Dados do Trabalho

Título

COMPRESSAO INTERMITENTE IMEDIATA SOBRE ANASTOMOSE VASCULAR: UMA NOVA TECNICA PARA PREVENIR TROMBOSE?

Resumo

Introdução: Este estudo tem o objetivo de avaliar o efeito da compressão intermitente imediata sobre anastomoses arteriais microcirúrgicas em comparação com compressão fixa e com utilização isolada de irrigação com soro fisiológico e heparina em laboratório experimental.
Método: 12 ratos Wistar foram aleatoriamente divididos em três grupos para terem suas artérias femorais seccionas e anastomosadas de forma término-terminal, para comparação de patência com 30 minutos e 7 dias. Grupo I: foi realizada compressão intermitente imediata sobre a anastomose por 60 segundos; grupo II: uma compressão fixa foi mantida imediatamente após a anastomose, também por 60 segundos; grupo III, após o término da anastomose, não foi feita nenhuma intervenção adicional. Além da avaliação da patência, os animais foram pesados e medidos os diâmetros arteriais operados.
Resultados: 24 artérias femorais foram abordadas. As médias de peso inicial dos ratos dos grupos I, II e III foram, respectivamente, de 243,8g, 254,6g e 260,4g, enquanto as finais foram de 264,4g, 281g e 282,1g (p<0,001). O diâmetro médio das artérias abordadas foi, respectivamente, de 0,89mm, 0,88mm e 0,90mm, e os tempos de anastomoses em minutos, de 25,6, 24,5 e 24,5, respectivamente; As patências finais após 7 dias foram, respectivamente, de 62,5% (p=0,07), 25% (p=0,48) e 50% (p=0,13).
Conclusão: A compressão intermitente imediata pode ser realizada ao término de anastomoses arteriais microcirúrgicos sem prejuízo na patência final do procedimento.

Introdução

Uma das técnicas necessárias para o treinamento em microcirurgia é a anastomose vascular. Algumas regras fundamentais das anastomoses vasculares devem ser seguidas, as que incluem margens proximais e distais bem vascularizadas, livres de doença ativa e tensão. A anastomose também deve ser hemostática, circunferencialmente hermética e com bordas invertidas

Sendo a trombose um dos principais obstáculos para o sucesso do fluxo vascular, modelos animais específicos foram desenvolvidos para avaliar o impacto do dano endotelial na formação de trombos, demonstrando como a agressão à camada íntima pode evoluir para esta complicação e como aplicações externas de diferentes forças podem causar consequências semelhantes. Embora o conceito de anastomose compressiva tenha sido investigado há quase dois séculos, ainda não obteve ampla aceitação, mas poderia ser uma forma de reduzir o risco de trombose

Sabe-se que após a trombose arterial da anastomose o retalho pode sobreviver apenas com terapia conservadora quando o evento ocorre após período crítico mínimo. É mais provável que esse tempo ocorra após o 12º dia de pós-operatório, mas esse período crítico mínimo pode ser tão baixo quanto 6 dias para oclusão arterial. Assim, é essencial compreender e desenvolver formas de evitar a trombose, quando viável, e tratá-la, quando necessário, para a realização com sucesso de retalhos microcirúrgicos complexos.

Objetivo

Este estudo teve como objetivo principal avaliar o impacto da compressão imediata intermitente nas anastomoses arteriais microcirúrgicas e sua patência em modelo experimental. O objetivo secundário foi avaliar o impacto da compressão fixa suave imediatamente após a remoção da pinça vascular.

Método

Durante o treinamento experimental, 12 ratos Wistar (sexo masculino; idade, 60-90 dias) foram selecionados para secção e anastomoses das duas artérias femorais, a fim de avaliar o impacto da compressão intermitente imediata nas anastomoses arteriais microcirúrgicas. Todos os animais receberam anastomose bilateral pelo mesmo método.

O estudo foi realizado entre abril e julho de 2021, na Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu-SP, e o número de aprovação do CEP é 1378/2021.

As 24 anastomoses arteriais foram divididas aleatoriamente em três grupos, conforme descrito a seguir. Um sorteio foi realizado imediatamente antes da anestesia dos ratos, e um papel escrito com a técnica a ser realizada em cada rato foi retirado da bolsa.

Grupo 1 (G1) - Compressão Intermitente por 60s; Grupo 2 (G2) - Compressão Fixa por 60s;

Grupo 3 (G3) - Controle (somente observação).

No Grupo 1, imediatamente após a anastomose microcirúrgica, foram realizadas 60 compressões suaves e intermitentes, tipo massagem, por 60 segundos (Figura 1). No Grupo 2, a mesma compressão suave foi aplicada constantemente, por 60 segundos. No Grupo 3 a anastomose foi observada apenas, sem qualquer intervenção. A medida do diâmetro dos vasos foi realizada com régua milimetrada sob visão microscópica com aumento de 10x antes do procedimento.
Programação

O estudo foi dividido em dois períodos de intervenção. O primeiro período envolveu uma divisão aleatória das artérias femorais para separar os grupos e realizar a cirurgia inicial. No segundo período, após 7 dias, foi verificada a patência final da anastomose.

Os dados iniciais incluíram peso, diâmetro do vaso no ponto de secção, tempo cirúrgico para anastomose arterial término-terminal e número de suturas. Os dados finais incluíram avaliações de peso e patência após 7 dias.

Anestesia

Optou-se pela anestesia combinada com cloridrato de cetamina 10% (Cetamin®, Syntec, Brasil) e cloridrato de xilazina 2% (Xilazin®, Syntec, Brasil) por via intraperitoneal, nas doses de 80 e 10mg/kg, respectivamente, associada à lidocaína (Xylestesin®, Cristália, Brasil) para aplicação nos locais de incisão na dose de 7mg/kg. Para analgesia intra e pós-operatória, tramadol (Tramadon®, Cristália, Brasil) e dipirona (Febrax®, Lema-Injex Biologic, Brasil) foram administrados por via subcutânea nas doses de 5mg/kg e 100mg/kg, respectivamente. A dipirona foi reaplicada diariamente para controle da dor até o segundo procedimento e posterior eutanásia do animal com tiopental (Thiopentax®, Cristália, Brasil), na dose de 120mg/kg, no sétimo dia.
Cirurgia

Após pesagem inicial e tricotomia da região inguinal bilateral, foi realizada incisão oblíqua na região inguinal do rato, com abertura e dissecção por plano até a identificação dos vasos femorais. A artéria femoral foi dissecada e isolada em seu maior e mais proximal calibre, com uma fita azul abaixo para melhor contraste. Nesse momento, a camada adventícia foi removida e o diâmetro da artéria foi medido no ponto onde foi seccionada. Antes da secção, a pinça dupla metálica foi posicionada proximal e distalmente a este ponto. Foi iniciada sutura interrompida com mononáilon 10-0, com agulhas cilíndricas de 3/8 e 0,65cm para realização da anastomose. Depois que a sutura ponta a ponta foi cronometrada e o número de suturas contado, imediatamente após a retirada do pinçamento foi realizada uma das três propostas, de acordo com o grupo escolhido para a artéria. Aguardamos 30 minutos para verificação da patência, conforme descrito a seguir e em seguida procedemos à aproximação do músculo, tecido subcutâneo e pele do rato com suturas simples de mononáilon 5-0.

Após 7 dias, os ratos foram anestesiados novamente. Após aferição do peso, a sutura vascular foi reexplorada e a patência verificada.
Teste de patência

A patência foi sempre verificada por um examinador independente.

A patência aos 30min e 72h foi verificada pela técnica proposta por Acland13. Duas pinças foram posicionadas distalmente à anastomose e realizada manobra para esvaziar a região central em ambos os locais. Posteriormente, a pinça proximal foi liberada para preencher novamente o espaço central. Se o espaço intravascular criado fosse imediatamente preenchido com sangue proximal à direção distal, consideramos a patência (fluxo) bem-sucedida.

A coloração e a pulsação dos vasos foram consideradas sinais indiretos de patência (fluxo) bem-sucedida.

A ausência de fluxo após 30min ou 7 dias foi considerada falha da anastomose. A limitação deste teste é que embora seja útil para verificar a técnica, ele não considera o fluxo sanguíneo.
Análise estatística

Os dados foram tabulados no software Microsoft Excel. A análise de perfil foi utilizada para determinar os pesos inicial e final (Tabela 1).
Laboratório Experimental

Todas as atividades foram realizadas em um laboratório experimental da Faculdade de Medicina de Botucatu, onde estavam disponíveis biotério, material microcirúrgico básico (Microsuture®) e microscópios (DFV®) com ampliação de até 40 vezes.

Os animais foram mantidos em gaiolas distintas, com água e ração ad libitum, sistema de exaustão de ar, ciclos claro/escuro de 12 horas e controle de temperatura, além de materiais para enriquecimento ambiental.

Ao final do procedimento, os ratos foram sacrificados e as respectivas carcaças foram mantidas congeladas a -20°C até posterior utilização para treinamento experimental. Quando necessário, as carcaças eram incineradas.

Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA)

Esta pesquisa foi realizada de acordo com as normas da CEUA da Faculdade de Medicina de Botucatu e foi aprovada pela mesma, sob número de registro 1378/2020.

Resultado

Foram realizadas 24 anastomoses nos 12 ratos incluídos no estudo, que foram divididas em três grupos, com 8 anastomoses vasculares em cada grupo. Inicialmente, o peso dos animais foi avaliado antes da realização do procedimento e, após a cirurgia, os ratos apresentaram ganho de peso nos três grupos (p<0,001), conforme pode ser observado na Figura 2. A média dos valores de peso individuais dos ratos de cada grupo pode ser observada na Tabela 1, porém não houve diferença estatisticamente significativa no peso quando comparados os três grupos (p=0,53), nem quando comparados os pesos antes e após o procedimento (p=0,84).
Outra variável quantitativa avaliada antes do procedimento foi a medida do diâmetro da artéria a ser anastomosada, como pode ser observado na Figura 3 (p=0,67), e o número de suturas realizadas em cada grupo, como pode ser observado na Figura 4 (p=0,22). Não houve significância estatística (p>0,05) na frequência de patência de acordo com o grupo. O tempo operatório médio também foi considerado em cada grupo, sendo pouco superior a 25 minutos no Grupo 1, o que pode ser observado na Figura 5 (p=0,74).
Em relação à taxa de patência, observou-se que em todos os grupos houve uma taxa de patência de 100% imediatamente após a anastomose, mas após 7 dias a taxa de patência foi de 62,5% (p=0,07), 25% (p=0,48) e 50% (p=0,13) nos Grupos 1, 2 e 3, respectivamente. Consequentemente, a taxa de trombose foi de 37,5%, 75% e 50% nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente, destacando que no Grupo 2 houve maior taxa de trombose em relação aos demais grupos, com diferença estatisticamente significativa (p<0,05).

Discussão

A aplicação prática da microcirurgia em serviços especializados envolve uma tríade de condições fundamentais: formação profissional, instrumentos adequados e suporte hospitalar. Por meio de revisão de literatura, não foi possível identificar estudos que aplicassem alguma tática semelhante à nossa pesquisa, embora vários estudos discutiram fatores que seriam importantes para prevenir ou tratar a trombose arterial.

Pode ser complexo prever qual anastomose pode ser danificada pela trombose. Em humanos, é fundamental considerar a condição clínica do paciente; entretanto, isso é mais complexo em modelos animais sem alterações específicas ou geneticamente programadas. A utilidade da ultrassonografia por medida de fluxo já foi demonstrada; entretanto, o procedimento não é viável em laboratórios comuns.

A irrigação com solução de heparina já se mostrou útil na prevenção; entretanto, não foi descrita como capaz de causar trombólise. Alguns estudos tentaram definir uma concentração equilibrada dessa solução e estimaram que 100U/mL é superior a 250U/mL. A dose utilizada em nossa experiência foi de 150U/mL e a consideramos segura, pois não observamos sangramento anormal.

As ações mecânicas também afetam diretamente as taxas de patência. Quando é realizado algum tipo de torção ou alteração nas angulações das anastomoses, as taxas de patência diminuem proporcionalmente.

Ao comparar a taxa de patência entre as diferentes técnicas, a compressão intermitente foi superior, em números absolutos, em relação às demais; a compressão fixa apresentou o menor índice de patência absoluta. Entretanto, não houve diferença estatística entre os grupos, embora o Grupo 1, compressão intermitente, tenha apresentado p=0,07. Considerando que o número de ratos deste estudo foi pequeno, uma provável diferença estatística poderia ser esperada se fossem realizadas mais anastomoses arteriais. Não foi possível encontrar na literatura outros artigos que realizassem estudos com uso de compressão fixa e intermitente para redução de trombose e, portanto, não foi possível fazer comparação com artigos semelhantes.

A maioria dos estudos compara as taxas de patência das anastomoses no período entre uma e 24 horas após o procedimento. Um estudo recente publicado com o uso de heparina em anastomoses microcirúrgicas arteriais encontrou uma taxa de 13% de trombose após 1 hora de anastomose em comparação com o grupo controle. Outro estudo que comparou a patência da anastomose microcirúrgica cirúrgica com sildenafil e papaverina observou taxa de trombose imediata de 20% e 30%, respectivamente, em comparação ao grupo controle. O presente artigo comparou os grupos com a taxa de patência aos 7 dias após a anastomose, o que pode explicar as taxas de patência mais baixas em comparação com a literatura.

Uma tática fundamental é a necessidade de evitar o uso de soluções ou ambientes cirúrgicos em baixas temperaturas, uma vez que a hipotermia é reconhecidamente um fator complicador, levando ao vasoespasmo e maiores taxas de trombose.

Futuramente, a tática apresentada poderá ser testada em anastomoses venosas, servindo como treinamento avançado, uma vez que as veias dos animais abordados possuem pequeno calibre, tornando o procedimento mais desafiador. Novos estudos utilizando “n” maior devem ser realizados para validar a superioridade da técnica de compressão intermitente.

Existem algumas limitações metodológicas no presente estudo: o pequeno número de animais em consequência da baixa disponibilidade na cirurgia experimental, a ausência de grupo com heparina e o fato de a anastomose realizada em uma artéria femoral poder afetar a patência da anastomose contralateral.

Conclusão

A compressão arterial mostrou-se uma possibilidade na tentativa de reduzir as taxas de trombose em anastomoses arteriais microcirúrgicas. Embora a compressão intermitente tenha apresentado menores riscos de trombose, não houve diferença estatisticamente significativa neste estudo. Observou-se também que a compressão fixa aumentou as chances de falha da anastomose. Assim, é necessária a realização de estudos com populações maiores para determinar a validade dos métodos mecânicos em anastomoses arteriais.

Referências

Pessoa BBGP, Pessoa SGP. Treinamento em microanastomoses utilizando tubos de látex. Acta Cir Bras. 2002;17(2):143-6.

Palavras Chave

Anastomose arteriovenosa; MICROCIRURGIA; Trombose

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