Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO NASAL COMPLEXA EM PACIENTE VITIMA DE LINFOMA NAO HODGKIN DE CELULAS T, COM RETALHO NASOGENIANO CONTRALATERAL E RETALHO MEDIO-FRONTAL

Resumo

OBJETIVO: Relatar um caso de reconstrução nasal complexa, devido a tumor localmente agressivo e de rápida progressão. RELATO DE CASO: Paciente 19 anos, sexo masculino, encaminhado ao serviço de Cirurgia Plástica para fechamento de lesão nasal complexa pós acometimento por linfoma não Hodgkin de células T, extranodal, com comportamento agressivo e progressivo. Em função disso, foi optado pela realização de uma abordagem contendo um retalho médio-frontal e nasogeniano contralateral. O objetivo foi a reconstrução da área lateral ao dorso nasal com intuito de fechamento da cavidade facial presente, e toda a parede lateral direita do nariz, recobrindo a fossa nasal direita, com criação de forro nasal. Foi planejado e confeccionado um retalho nasogeniano esquerdo, contralateral estendido o qual passou por uma transposição subcutânea, através do dorso nasal, formando o assoalho (forro) da fossa nasal direita. Posteriormente, foi realizado a confecção de um retalho de mucosa labial direita para reforço desse assoalho e cobertura da exposição óssea palatal ântero-inferior. Após a confecção desses retalhos foi realizado a rotação do retalho frontal paramediano a direita, para cobertura de todo defeito nasal. Em 2024, completados 6 meses de pós-operatório, o paciente encontrava-se clinicamente bem, sem queixas funcionais, sem novos processos infecciosos no local. CONCLUSÃO: O tratamento de lesões nasais complexas, incluindo aquelas previamente irradiadas, pode ser eficaz quando se utiliza técnicas de retalhos combinadas.

Introdução

O linfoma extranodal de células T tipo nasal é uma neoplasia rara que acomete principalmente a cavidade nasal e seios paranasais de adultos do sexo masculino. Apresenta caráter agressivo e localmente destrutivo, conferindo alta letalidade a doença.¹

A anatomia do nariz, possui relevante importância estética e funcional, por isso, sua reconstrução é desafiadora, a região frontal é sabidamente a melhor área doadora para reconstrução nestes casos. Sua coloração e textura semelhantes à região nasal e a deformidade mínima na área doadora, permitem resultados esteticamente satisfatórios.²

Já a reconstrução nasal com retalho nasogeniano, é um procedimento cirúrgico comumente utilizado para restaurar a forma e a função do nariz após algum trauma, remoção de tumores ou defeitos congênitos. Neste procedimento, um retalho de pele é transferido da região ao redor do nariz e da boca (área nasogeniana) para reconstruir partes do nariz que foram danificadas ou removidas.³

Objetivo

Relatar um caso de reconstrução nasal complexa, devido a tumor localmente agressivo e de rápida progressão. Além disso, enfatizar como a associação do retalho nasogeniano contralateral com o retalho médio frontal podem ser eficazes na abordagem.

Método

As informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com paciente e acompanhante, registro fotográfico da evolução e revisão da literatura.

Resultado

RELATO DE CASO

Paciente 19 anos, sexo masculino, comparece em 2021 a unidade de emergência hospitalar com quadro de sangramento nasal profuso. Evolui com celulite nasal a direita associado a aumento de volume local e edema em face. Realizado biópsia em mucosa nasal e revelado linfoma não Hodgkin de células T, extranodal. Ao longo de 30 dias após a biópsia, a tumoração apresentou comportamento agressivo e progressivo, acometendo toda região nasal a direita.

Paciente sob os cuidados da clínica de Oncologia do Hospital de Força Aérea do galeão foi encaminhado para realização de quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) que foi realizada em Santa Casa de Porto Alegre, com acompanhamento da oncohematologia daquela cidade. Após 4 meses de terapia, observou-se Extensa ferida necrótica em região nasal à direita, associado a presença de úlcera entre palato anterior e posterior, em região central de palato duro, medindo cerca de 1,5 cm, dolorosa, com perda de substância local e necrose, tratado paliativamente com curativos locais.

Em 2022, o paciente foi encaminhado para a equipe de otorrinolaringologia do Hospital Central da Aeronáutica - HCA. Foi realizado por aquele serviço, uma tentativa cirúrgica de reconstrução nasal com retalho nasogeniano ipsilateral à lesão, associado ao uso de cartilagem auricular direita para reconstrução do septo nasal.

Porém, houve deiscência de sutura e perda da reconstrução, (provavelmente devido ao quadro radiodermite e atrofia tecidual local gerada pela radioterapia prévia) ocasionando intenso desvio da fossa nasal direita e exposição total do septo direito, da fossa nasal direita e assoalho nasal, com fístula palatal anterior.

Esse quadro culminou em múltiplos episódios de infecção local, com quadros de rinoreia purulenta em assoalho de fossa nasal direita e episódios de epistaxe em ambas as fossas nasais.

Em 2023, o paciente foi encaminhado para o serviço de cirurgia plastica do Hospital da Força Aérea do Galeão. Durante avaliação inicial foi constatado exposição de septo à direita, mucosas e seios paranasais, além de desvio da pirâmide e ponta nasal para a direita. O paciente relatava quadros recorrentes de rinorreia com coloração esverdeada com raios de sangue. Em função disso, o planejamento da reconstrução foi realizado adotando-se uma desinfecção local com irrigação intracavitaria com PHMB e antibiótico terapia intravenosa com amoxacilina e ácido clavulanico 48h antes da primeira abordagem cirúrgica, que seria programada em 2 tempos de reconstrução nasal.

A abordagem pela cirurgia plástica iniciou-se com o objetivo de reconstrução da area lateral ao dorso nasal com intuito de fechamento da cavidade facial presente, e toda a parede lateral direita do nariz, recobrindo a fossa nasal direita, com criação de forro nasal.

Foto 1 (pré-operatório)

Em virtude de o retalho nasogeniano ipsilateral ter sido previamente utilizado sem sucesso, além de ser área irradiada, optou-se por outra forma de criação de forro nasal. Foi proposta a realização de um duplo retalho frontal paramediano (um invertido para o forro e outro para a cobertura. Contudo, o paciente não aceitou a realização dos dois retalhos em conjunto em função da possível distorção que seria gerada na região frontal devido a elevação dos dois retalhos. Em função disso, como opção terapêutica, foi planejado e confeccionado um retalho nasogeniano esquerdo, contralateral estendido o qual passou por uma transposição subcutânea, através do dorso nasal, formando o assoalho (forro) da fossa nasal direita. O mesmo foi decorticado em sua porção subcutânea posicionado sob a pele do dorso nasal. Posteriormente, foi realizado a confecção de um retalho de mucosa labial direita para reforço desse assoalho e cobertura da exposição óssea palatal ântero-inferior.

Após a confecção desses retalhos foi realizado a rotação do retalho frontal paramediano a direita, para cobertura de todo defeito nasal. Além disso, para melhor estruturação do nariz, foi realizado um enxerto cartilaginoso de margem alar (Alar rim graft) com cartilagens auriculares.
Por fim, realizou-se lipoenxertia em região nasogeniana direita, a qual havia sido previamente irradiada.

Foto 2 (1ª abordagem - pós operatório imediato, )

Paciente evoluiu estável clinicamente, sem complicações ou intercorrências em seu pós-operatório. Após 22 dias da primeira abordagem, o paciente é submetido ao segundo tempo da reconstrução nasal para liberação do pediculo do retalho frontal paramediano e reconstrução da área doadora e reposicionamento da cabeça do supercílio. Posteriormente, prosseguiu-se o refinamento do retalho.

Em 2024, completados 6 meses de pós-operatório, o paciente encontrava-se clinicamente bem, sem queixas funcionais, sem novos processos infecciosos no local. Porém, ainda apresenta quadro persistente de rinite atrófica e queixa-se de desconforto estético. Notou-se que as áreas doadoras já estavam bem cicatrizadas.

Após essa avaliação inicial, optou-se por uma terceira abordagem para refinamento da asa nasal direita. Nessa ocasião, foi realizado um retalho de rotação com uma porção do nasofrontal (feito em cirurgia anterior) para reconstrução parcial da abertura narinária direita, associado a redução do volume do retalho paramediano frontal posicionado sobre a lateral nasal direita. promovendo ao mesmo tempo um refinamento da cobertura realizada, e melhor definição e nivelamento da abertura narinária direita. programa-se um último tempo cirúrgico com enxerto composto da base narinária direita, a fim de finalizar o refinamento estético nasal.

Foto 3 ( após a 3ª abordagem e refinamento nasal)

Discussão

A reconstrução da asa nasal deve respeitar seus limites, de acordo com o conceito de subunidades proposto por Burget e Menick. Deve-se, portanto, planejar a reconstrução para que as cicatrizes fiquem camufladas nos limites da subunidade, e que a cobertura de pele apresente a maior semelhança possível com a original.4

A versatilidade do retalho nasogeniano é bem reconhecida na reconstrução do nariz, sendo utilizado na forma de avanço, transposição ou interpolação. A razão predominante para o uso do retalho nasogeniano de interpolação na reconstrução da asa nasal, ao invés das modalidades transposição e avanço, é que estes deformam o sulco alar, o qual representa uma importante junção topográfica entre o nariz, região malar e lábio superior. Sempre que possível, deve-se evitar retalhos que cruzem regiões estéticas distintas, especialmente quando o relevo das margens é côncavo. Assim, o retalho nasogeniano de transposição viola o sulco alar, obliterando o vale entre a região alar e a geniana.3

O processo de reconstrução geralmente envolve várias etapas, começando com a avaliação do paciente e a determinação do plano cirúrgico mais adequado. Durante a cirurgia, o retalho nasogeniano é cuidadosamente preparado e movido para cobrir o defeito nasal, preservando ao máximo a vascularização para garantir a sobrevivência do tecido. Após a transferência do retalho, o cirurgião molda e ajusta o tecido para reconstruir a estrutura nasal, levando em consideração a estética e a funcionalidade.5

A reconstrução nasal com retalho nasogeniano é uma técnica cirúrgica avançada que oferece uma solução eficaz para restaurar a estrutura e a estética do nariz em pacientes com defeitos nasais. Essa abordagem pode proporcionar resultados satisfatórios e melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes afetados.6

O retalho médio-frontal por sua vez, é uma opção eficaz utilizado na oncologia para reconstruções pós ressecção de tumores em dorso nasal.7 Trata-se de um retalho simples (composto de pele e subcutâneo) de transposição pelo eixo de rotação, de vizinhança por estar próximo à área receptora, baseado na artéria supratroclear, ramo da artéria oftálmica (ramo da carótida interna), responsável pela irrigação da região frontal.7,8,9

Apesar dos relatos na literatura sobre complicações, principalmente aquelas envolvendo necrose tecidual pós procedimentos, não foi observado essa condição no paciente citado. O mesmo apresentou bons resultados funcionais e estéticos a médio e longo prazo.

Embora novos retoques cirúrgicos possam ser necessários para dar emagrecimento e suporte ao nariz, o retalho médio frontal permitiu a reconstrução do defeito. Vale salientar que existe um grande arsenal à disposição para refinamento da reconstrução primária do nariz.10 As abordagens têm o intuito de melhorar o aspecto estético do retalho médio-frontal e a correção de distorções observadas no pós-operatório.

Conclusão

O tratamento de lesões nasais complexas, incluindo aquelas previamente irradiadas, pode ser eficaz quando se utiliza técnicas de retalhos combinadas. Em função disso, é possível promover uma estruturação nasal adequada, com uma cobertura da lesão esteticamente satisfatória e refinamento da abertura nasal.

Referências

1. Cintra, H. P., Bouchama, A., Holanda, T., Jaimovich, C. A., & Pitanguy, I. (2013). Uso do retalho médio-frontal na reconstrução do nariz. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 28(2), 212-217.

2. Anbar, R. A., Arruda, A. M., Reis, G. D. C., Santos, L. D., & Anbar, R. A. (2010). Reconstrução nasal com emprego de retalho médio-frontal. Rev Bras Cir Plást, 25(1), 208-10.

3. Sakai RL et al. Nasolabial interpolation flap for nasal alar reconstruction after skin tumor resection. Rev. Bras. Cir. Plást. 33 (2), Apr-Jun 2018. DOI:10.5935/2177-1235.2018RBCP0098

4. Burget GC, Menick FJ. Aesthetics, visual perception, and surgical judgment. In: Burget GC, Menick FJ, eds. Aesthetic reconstruction of the nose. St. Louis: Mosby; 1994. p. 1-55.


5. Rosseto M, et al. Retalho nasogeniano de pedículo inferior na reconstrução de asa nasal. Rev. Bras. Cir. Plást. 2022;37(1):22-26. DOI: 10.5935/2177-1235.2022RBCP0005.

6. Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter JK. Nasal reconstruction--beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 cases. Plast Reconstr Surg. 2004 Nov;114(6):1405-16; discussion 1417-9. doi: 10.1097/01.prs.0000138596.57393.05. PMID: 15509926.

7. SEGUNDO, B. M. et al. Retalho médio-frontal tunelizado para reconstrução nasal e em canto de olho em único tempo: uma série de casos. Rev Med UFC, Fortaleza, v. 58, n. 1, p. 75-79, jan./mar. 2018

8. Rohrich RJ, Barton FE, Hollier L. Nasal reconstruction. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, eds. Grabb and Smith’s plastic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 513-29.

9. Lima, B. S. D., Abdalla, S. C., Accioli Vasconcellos, Z. A., Accioli Vasconcellos, J. J., Vieira, V. J., Bins-Ely, J., & D'éça Neves, R. (2007). Reconstrução nasal com retalho frontal: nossa experiência. ACM arq. catarin. med, 103-105.

10. Menick FJ. Aesthetic refinements in use of the forehead flap for nasal reconstruction: the paramedian forehead flap. Clin Plast Surg. 1990;17(4):607-22.

Palavras Chave

retalhos cirúrgicos; linfoma não hodgkin; Reconstrução nasal

Arquivos