Dados do Trabalho

Título

MANEJO DE SEQUELAS DE FRATURAS DE ASSOALHO E PAREDE MEDIAL DE ORBITA NAO ADEQUADAMENTE TRATADAS: UM RELATO DE CASO

Resumo

Introdução: As fraturas orbitárias podem ser classificadas em aquelas que afetam ou não o rebordo orbitário, sendo as paredes medial e inferior as mais comumente envolvidas. O diagnóstico e manejo precoce são essenciais para evitar complicações e sequelas. Objetivo: Relatar a condução de um caso complicado de fratura de assoalho e parede medial de órbita inicialmente inadequadamente tratado. Métodos: Revisão de prontuário realizado no Hospital do Trabalhador e coleta de termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados: Paciente masculino vítima de agressão em face resultando em fratura de assoalho e parede medial à direita, inicialmente abordado cirurgicamente sem tratamento adequado das fraturas, resultando em enoftalmia, diplopia e redução do campo visual à direita. Realizada reconstrução da parede medial e assoalho de órbita com placa de titânio e cartilagem auricular, com resolução completa das queixas e satisfação estética do paciente. Discussão e conclusão: A reconstrução de assoalho e parede medial de órbita pode ser feita com materiais aloplásticos e autólogos e a escolha deve basear-se nas vantagens, desvantagens e individualidade do paciente. Em casos complexos, pode-se utilizar a combinação dos materiais. O tratamento no tempo ideal das fraturas é fundamental para prevenir complicações e alcançar resultados satisfatórios.

Introdução

As fraturas da parede orbitária podem ser classificadas em duas categorias: as que acometem e as que não acometem o rebordo orbitário (1). Aquelas que não acometem o rebordo orbitário também são chamadas de internas. As paredes medial e inferior, por sua constituição delgada, são as mais frequentemente afetadas, mas a fratura de parede medial raramente produz distúrbios funcionais (2), sendo relacionada a uma baixa proporção de diagnósticos corretos. As fraturas de assoalho orbital são frequentes após o trauma de face, cursando comumente com diplopia, hipo e enoftalmia (3). O reconhecimento e diagnóstico precoces são importantes no tratamento desta condição (4). As fraturas da região orbital devem ser corretamente tratadas com redução do tecido herniário, liberação de possíveis aprisionamentos de gordura orbital ou musculatura extraocular, reposicionamento de fragmentos ósseos e reconstrução do assoalho da órbita (5). Caso não seja aplicado o tratamento adequado, pode apresentar complicações como restrição de movimento ocular por aprisionamento de gordura intraorbital ou músculos extraoculares em fragmentos de fratura ou material de reconstrução, diplopia, distopia orbitária, aparência inestética e enoftalmia (5).

Objetivo

Relatar a condução de um caso complicado de fratura de assoalho e parede medial de órbita inicialmente inadequadamente tratado

Método

Revisão de prontuário realizado no Hospital do Trabalhador e coleta de termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultado

Masculino, 57 anos, vítima de agressão física em face em abril de 2021 resultando em fratura de assoalho e parede medial de órbita direita, não tratado na ocasião do trauma. Abordado cirurgicamente em serviço externo, quatro meses após o evento, com osteossíntese de rebordo orbitário inferior, fixado com uma placa e 4 parafusos de 1.5 mm, não sendo tratadas demais fraturas orbitárias. Evoluiu clinicamente com importante enoftalmia, diplopia e redução do campo visual à direita, porém com mobilidade ocular preservada. O exame de imagem inicial do Hospital do Trabalhador, tomografia computadorizada de face, em agosto de 2023, demonstrava completa destruição de assoalho orbital à direita, bem como fratura desnivelada e mal consolidada de parede medial, resultando em protusão de conteúdo orbital para seio maxilar direito. O paciente foi submetido em outubro de 2023 a reconstrução de cavidade orbitária, por acesso subpalpebral, local de incisão cirúrgica prévia, com redução do conteúdo herniado e reposicionamento de estruturas. O assoalho e a parede medial foram refeitos com uso de placa orbital, fixada com 6 parafusos de 1.5mm, e cartilagem conchal a direita, demonstrando bom suporte e cobertura do defeito ao fim do procedimento. Tomografia Computadorizada de face de controle de pós operatório demonstrou adequado reposicionamento de estruturas e reconstituição de regiões ósseas afetadas. Paciente evoluiu em pós operatório com melhora completa dos sintomas e alto grau de satisfação funcional e estética (Fig 1,2 e 3).

Discussão

O caso discutido apresentava complicações clínicas como enoftalmia, diplopia e redução do campo visual à direita, que são indicativos de herniação do conteúdo de cavidade orbitária.
No planejamento da reconstrução de defeitos traumáticos de órbita a escolha do material utilizado deve levar em conta baixa morbidade para área doadora, biocompatibilidade, maleabilidade, para que se adapte a forma anatômica da região e, principalmente
correção adequada e estável do defeito (6).

Muitas são as opções disponíveis, desde material autólogo, como osso (calcária, crista ilíaca, costela, parede do seio maxilar, sínfise mandibular), cartilagem (septo nasal, auricular, costal), fáscia (temporal, do músculo tensor da fáscia lata), periósteo; até materiais aloplásticos, como malha de titânio, silicone, polímeros, dentre outros (6).

Em casos complexos, com grandes defeitos e importante destruição das estruturas de ancoragem ao redor da área tratada pode-se associar mais de um tipo de material para adequada correção do defeito (7). Este tipo de estratégia foi empregada no caso apresentado, uma vez que associou-se o uso de malha de titânio e cartilagem auricular para tratamento do assoalho e parede medial da órbita direita do paciente.

Para a enxertia de cartilagem conchal no assoalho orbital é fundamental que todos os focos de fraturas concomitantes, caso existentes, estejam anatomicamente reduzidos, assim como a redução de todo conteúdo orbital eventualmente herniado, seja gordura orbital, musculatura extraocular ou ossos papiráceos do assoalho. O foco de fratura do assoalho orbital deve ser obliterado pela concha auricular, que se adapta, devido à sua curvatura natural, de modo adequado à curvatura da órbita, prevenindo a recidiva da herniação do conteúdo ao seio maxilar (7,8).
Independente do material escolhido, o sucesso funcional e estético do tratamento deste tipo de fratura atrela-se à retomada dos parâmetros anatômicos de cada estrutura deslocada em decorrência do trauma. A comparação contralateral do lado afetado com o lado não afetado é fundamental para alcançar a máxima simetria possível (9).

Os melhores resultados são atingidos quando tem -se abordagem precoce da fratura, isto é, entre uma a até três semanas do trauma. Nos primeiros sete dias a resposta inflamatória e a distorção por edema e hematomas são grandes, dificultando o acesso cirúrgico e identificação de estruturas. Após o período ideal, como o ocorrido no caso descrito, falamos em não mais tratamento da fratura, mas sim das sequelas, uma vez que o processo cicatricial e de consolidação dos fragmentos reduzem consideravelmente a correta redução das fraturas e elementos deslocados (9).

Conclusão

As fraturas de assoalho e parede medial de órbita devem ser tratadas de maneira precoce, com reposicionamento de partes moles e redução de fraturas. Caso contrário, importantes sequelas funcionais e estéticas podem prejudicar a qualidade de vida do paciente. Os defeitos podem ser corrigidos com uso de material aloplástico ou autógeno, devem-se associar materiais em casos complexos e extensos.

Referências

1. Fujino T, Makino K. Entrapment mechanism and ocular injury in orbital blow-out fracture. Plast Reconstr Surg 1980;65:571-6.

2. Burm JS, Chung CH, Oh SJ. Pure orbital blowout fracture: new concepts and importance of medial orbital wall fracture [commented on Plast Reconstr Surg 1999;104:878-82]. Plast Reconstr Surg 1999;103:1839-49.

3. Beigi B, Khandwala M, Gupta D. Management of pure orbital floor fractures: a proposed protocol to prevent unnecessary or early surgery. Orbit. 2014;33(5):336-42. PMID: 24987818 DOI: http://dx.doi.org/10.3109/01676830.2014.902475

4. Harris GJ. Avoiding complications in the repair of orbital floor fractures. JAMA Facial Plast Surg. 2014;16(4):290-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamafacial.2014.56

5. Gart MS, Gosain AK. Evidence-based medicine: Orbital floor fractures. Plast Reconstr Surg. 2014;134(6):1345-55. PMID: 25415098 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0000000000000719

6. DUBOIS, L.; STEENEN, S.A.; GOORIS, P.J.J.; BOS, R.R.M.; BECKING, A.G.. Controversies in orbital reconstruction—III. Biomaterials for orbital reconstruction: a review with clinical recommendations. International Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, [S.L.], v. 45, n. 1, p. 41-50, jan. 2016. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2015.06.024.

7. PENNA, W. et al. Tratamento de fratura de assoalho orbital com cartilagem conchal. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, v. 32, n. 2, p. 181–189, 1 jan. 2001.

8. ELLIS, E.; TAN, Y. Assessment of internal orbital reconstructions for pure blowout fractures: Cranial bone grafts versus titanium mesh. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 61, n. 4, p. 442–453, abr. 2003.

9. JAQUIÉRY, C. et al. Reconstruction of orbital wall defects: critical review of 72 patients. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 36, n. 3, p. 193–199, mar. 2007.

Palavras Chave

Fratura de órbita; Cirurgia Plástica reconstrutora; Trauma de Face

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