Dados do Trabalho

Título

PAPEL DO LINFONODO SENTINELA NO MELANOMA FINO

Resumo

- Introdução:
O melanoma representa 70% dos novos casos de melanomas malignos e estão associados a um baixo risco de metástases regionais (<10%7), no entanto a elevada incidência aumenta a carga de doença.
A força prognóstica do status do Linfonodo sentinela (LSN) para melanomas muito finos (<0,8 mm) e sem características adversas ainda é controversa porque a taxa global de positividade é < 5% e de acordo com as diretrizes atuais, a biópsia de linfonodo sentinela (SLNb) não é recomendado quando o risco de metástase nodal é < 5%. Desse modo, a capacidade de identificar fatores de alto risco ajuda a selecionar candidatos para a SLNb.
O objetivo principal do presente estudo foi identificar o papel da investigação do linfonodo sentinela na recorrência do paciente com melanoma fino e definir quando este procedimento está indicado para estes pacientes.
- Método:
Foi realizado uma revisão na base de dados Scielo e Medline contemplando artigos publicados entre 2020 a 2024 escritos em inglês ou português. Os critérios de inclusão são artigos de coorte prospectiva, coorte retrospectiva, artigos transversais, artigos que contemplavam melanoma cutâneo fino, artigos que apresentavam fatores de risco associados a melanomas cutâneos finos. Os critérios de exclusão são artigos que contemplem outros tipos de melanoma que não os MCFs, artigos que tinham como tema câncer de pele não melanoma, artigos indisponíveis para leitura completa gratuitamente e cartas ao editor.
- Resultados:
7 características clínico patológicas apresentaram evidente associação com o risco de LS positivo, sendo elas: Ulceração, invasão linfo vascular, mitoses por campo de grande aumento, Breslow >=0,8, microssatélites, fase de crescimento vertical, extremidade superior do corpo. Dentre todas essas características, a ulceração foi a de maior destaque. As seguintes características clínico patológicas foram associadas a maior mortalidade: melanoma invasivo, Breslow >=0,8; subtipo nodular, ulceração, índice mitótico, melanoma lentiginoso acral e extremidade superior.
- Discussão:

Para melanoma com chance de 5% a 10% de metástase do NLS (espessura de Breslow: 0,8 a 1 mm), o NLSb é opcional, mas deve ser discutido com o paciente13 principalmente quando outras características de alto risco são identificadas. No presente estudo, identificamos 7 características clínico patológicas de risco para metástase linfonodal ou para mortalidade. Dentre todas as características, ulceração e Breslow >= 0,8mm foram as mais frequentemente citadas
- Conclusão:

A presença de ulceração, invasão linfovascular, micrometástases, Breslow >=0,8mm, taxa de mitose >0/mm 2, melanoma em extremidade superior, melanoma nodular e lentiginoso acral foram identificadas no presente estudo como características clínico patológicas com valor prognóstico de alto risco para SLNb positivo e mortalidade nos pacientes portadores de melanoma fino.

Introdução

O melanoma fino é definido como aquele com Breslow <= 1 mm ao diagnóstico independentemente do status linfonodal. Esse grupo representa 70% dos novos casos de melanomas malignos e são responsáveis pela tendência global de aumento da incidência1 tornando o manejo adequado desses pacientes ainda mais importante. Embora esses melanomas sejam associados a taxa de sobrevida em 20 anos de 96% e a um baixo risco de metástases regionais (<10%7) a elevada incidência aumenta a carga de doença associada a esse tipo de melanoma.
A força prognóstica do status do Linfonodo sentinela (LSN) para melanomas muito finos (ou seja, <0,8 mm na espessura de Breslow) e sem características adversas ainda é controversa porque a taxa global de positividade é < 5% e de acordo com as diretrizes atuais, a biópsia de linfonodo sentinela (SLNb) não é recomendado quando o risco de metástase nodal é < 5%. Em contrapartida, a SLNb deve ser considerada se o risco de metástase nodal estiver entre 5% e 10% (espessura de Breslow, 0,8-1,0 mm) e é recomendada quando o risco de metástase nodal excede 10% (espessura de Breslow, > 1,0 mm). Desse modo, a capacidade de identificar fatores de alto risco pode oferecer resultados em aumento de sobrevida superiores à morbidade associada às terapias adjuvantes5, bem como evitar os riscos desnecessários de morbidade e custos mais elevados associados à super utilização da SLNb.
Nesse sentido, ganha força na literatura a identificação de fatores tumorais específicos para avaliar o risco de recorrência nessa população, com significativo destaque para: tumor primário na cabeça ou pescoço; Breslow >=0,8; ulceração, mitoses (>1-2 por mm2)3,6, invasão linfovascular, subtipo nodular e a associação desses fatores2.

Objetivo

O objetivo principal do presente estudo foi identificar o papel da investigação do linfonodo sentinela na recorrência do paciente com melanoma fino, e definir quando este procedimento está indicado para estes pacientes.

Método

Foi realizado uma revisão na base de dados Scielo e Medline contemplando artigos publicados entre 2020 a 2024 escritos em inglês ou português. Os critérios de inclusão são artigos de coorte prospectiva, coorte retrospectiva, artigos transversais, artigos que contemplavam melanoma cutâneo fino, artigos que apresentavam fatores de risco associados a melanomas cutâneos finos. Os critérios de exclusão são artigos que contemplem outros tipos de melanoma que não os MCFs, artigos que tinham como tema câncer de pele não melanoma, artigos indisponíveis para leitura completa gratuitamente e cartas ao editor.

Resultado

Após a seleção e exclusão dos estudos que atendiam aos critérios específicos descritos acima, foram obtidos um total de 14 publicações incluindo 1 estudo de 2019, 4 de 2020, 3 de 2021, 4 de 2022, 1 de 2023 e 1 de 2024. Todos os estudos selecionados foram retrospectivos à exceção de 1 estudo experimental. Apenas 1 meta análise foi incluída.
A Literatura levantada é convergente em correlacionar a positividade do linfonodo sentinela com o risco de recorrência e menor sobrevida.
A única meta análise selecionada incluía a revisão sistemática de um total de 19 artigos publicados desde o ano de 2015. Todos os pacientes incluídos no estudo possuíam o diagnóstico de melanoma fino e foram submetidos à SLNb. Apesar da grande heterogeneidade entre os estudos incluídos (I2 = 73,6%, p<0,001), os IC encontrados foram mais estreitos do que aqueles relatados em meta análise anterior. Nesse estudo, a OR ajustada apresentou associação significativa entre positividade do LS e Breslow >=0,8mm, ulceração, >= 1 mitose/campo de grande aumento, microssatélites e fase de crescimento vertical. Dentre todas essas características, a presença de ulceração apresentou a maior associação. Curiosamente, a regressão tumoral foi apontada como Fator Protetor.
Ao analisar todos os trabalhos encontrados, percebemos que 7 características clínico patológicas apresentaram evidente associação com o risco de LS positivo, sendo elas: Ulceração, invasão linfo vascular, mitoses por campo de grande aumento, Breslow >=0,8, microssatélites, fase de crescimento vertical, extremidade superior do corpo. Dentre todas essas características, a ulceração foi a de maior destaque, sendo descrita em 4 artigos. Todas as demais apareceram apenas uma vez. Outro ponto de grande destaque é a heterogeneidade entre os valores de corte para número de mitoses por campo de grande aumento. Os trabalhos apresentavam diferentes valores de corte. Apenas um trabalho se dedicou a investigar a relação entre a densidade mitótica epidérmica e o risco de positividade do LFN sentinela. Neste estudo, publicado pelo Jornal Internacional de Patologia Cirúrgica apenas pacientes com índice mitótico >=4 mitoses/campo de grande aumento devem ser consideradas para indicação para biópsia de LFN em melanomas finos. Apesar disso, outros trabalhos mostraram resultados satisfatórios com índices de mitoses >=1. (Tabela 1)
Nem todos os estudos selecionados descreveram relação entre melanoma fino e risco de LFN sentinela. 5 artigos avaliaram prognóstico a partir da identificação de FR para mortalidade. Nesse cenário, as seguintes características clínico patológicas foram identificadas: melanoma invasivo, Breslow >=0,8; subtipo nodular, ulceração, índice mitótico, melanoma lentiginoso acral e extremidade superior. De modo geral, essas características apareceram de maneira isolada em cada artigo a exceção de Breslow >=8, cuja associação foi demonstrada em 4 artigos enquanto a ulceração apareceu em 2 estudos diferentes. (Tabela2)

Discussão

Atualmente, o único método para determinar com precisão a metástase nodal é o exame anatomopatológico meticuloso dos SLNs removidos cirurgicamente. De acordo com as diretrizes atuais, SLNb não é recomendado se o risco de metástase nodal for < 5%, como no melanoma com espessura de Breslow < 0,8 mm e sem características adversas. O SLNb deve ser considerada se o risco de metástase nodal estiver entre 5% e 10% (espessura de Breslow, 0,8-1,0 mm) e é recomendado se o risco de metástase nodal exceder 10% (espessura de Breslow, > 1,0 mm). A metástase nodal é encontrada em <20% dos pacientes submetidos a um SLNb. Todos os pacientes submetidos a SLNb enfrentam um risco > 10% de complicações de curto e longo prazo, incluindo sangramento, infecção, linfocele, fístula linfática, dor, neuropatia e linfedema, bem como um risco de até 5% de hospitalização readmissão dentro de 30 dias devido a complicações pós-cirúrgicas11.
Para melanoma com chance de 5% a 10% de metástase do NLS (espessura de Breslow: 0,8 a 1 mm), o NLSb é opcional, mas deve ser discutido com o paciente13 principalmente quando outras características de alto risco são identificadas. No presente estudo, identificamos 7 características clínico patológicas de risco para metástase linfonodal ou para mortalidade. Dentre todas as características, ulceração e Breslow >= 0,8mm foram as mais frequentemente citadas. Além disso, a ulceração e a presença de figuras mitóticas têm sido historicamente identificadas como fatores prognósticos para melanoma e, embora a taxa mitótica tenha sido removida da última edição do estadiamento AJCC, continua sendo um fator de risco amplamente relatado para recorrência.

Conclusão

Considerando que a taxa de positividade da BLS em pacientes com melanoma T1a é inferior a 10%, a identificação de outros parâmetros prognósticos associados é de extrema importância. Embora a SLNb neste grupo de risco seja opcional, > 50% dos pacientes afetados nos Estados Unidos são submetidos ao SLNb. A maioria desses pacientes apresenta resultados negativos de SLNb, o que destaca nosso atual dilema com a estratificação de risco de melanoma e as limitações da histopatologia isoladamente como preditor de metástase regional. Dessa forma, a identificação de fatores de alto risco para LFN positivo e mortalidade pode ser útil para auxiliar na decisão da indicação para SLNb.
A presença de ulceração, invasão linfovascular, micrometástases, Breslow >=0,8mm, taxa de mitose >0/mm 2, melanoma em extremidade superior, melanoma nodular e lentiginoso acral foram identificadas no presente estudo como características clínico patológicas com valor prognóstico de alto risco para SLNb positivo e mortalidade nos pacientes portadores de melanoma fino.

Referências

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2- Hanna Kakish, James Sun, David X Zheng, Fasih Ali Ahmed, Mohamedraed Elshami, Alexander W Loftus, Lee M Ocuin, John B Ammori, Richard S Hoehn, Jeremy S Bordeaux, Luke D Rothermel, Preditores de metástase de linfonodo sentinela em muito fino melanomas invasivos, British Journal of Dermatology , Volume 189, Edição 4, outubro de 2023, páginas 419–426, https://doi.org/10.1093/bjd/ljad195
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Palavras Chave

Melanoma fino; Linfonodo sentinela;

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