Dados do Trabalho

Título

ASSOCIAÇAO DE TECNICAS PARA PREVENÇAO DE ESTIGMAS NA RITIDOPLASTIA – 50 ANOS DE EXPERIENCIA DE UM UNICO SERVIÇO

Resumo

Os estigmas no âmbito da Ritidoplastia podem ser definidos como sinais e características persistentes e indesejadas de uma cirurgia de rejuvenescimento facial. Os estigmas da ritidoplastia são bem conhecidos, como cicatrizes visíveis, assimetrias e outras sequelas e se mostram um grande desafio para boa parte dos cirurgiões, principalmente no seu manejo pós operatório, mesmo sendo, em sua maioria, preveníveis. O presente trabalho apresenta uma associação de técnicas e estratégias empregadas no Serviço de Cirurgia Plástica Professor Ronaldo Pontes, após 50 anos de experiência e mais de 10 mil Ritidoplastias realizadas, para prevenção de estigmas nas Ritidoplastias de forma simples e eficaz, a fim de obter um resultado final mais natural e harmonioso para essas pacientes.

Introdução

Os estigmas por definição são um sinal persistente e característico de uma dada doença ou enfermidade. No âmbito da Ritidoplastia podem ser definidos como sequelas ou características remanescentes no pós operatório que são indesejadas ou que demonstrem de maneira clara ou anormal que a paciente foi submetida a uma cirurgia de rejuvenescimento facial, o que, para a maioria das pacientes, acaba se tornando uma complicação adicional a ser manejada pelo cirurgião no pós operatório.

Objetivo

Diante do desejo crescente das pacientes que se submetem a uma ritidoplastia de obter um rejuvenescimento facial com maior naturalidade e menor quantidade de estigmas e sequelas cirúrgicas possíveis, associado ao aumento exponencial das expectativas das pacientes com resultados excepcionais, o presente trabalho tem como objetivo apresentar uma associação de técnicas empregada no Serviço de Cirurgia Plástica Professor Ronaldo Pontes, após 50 anos de experiência e mais de 10 mil Ritidoplastias realizadas, para prevenção de estigmas nos procedimentos de Ritidoplastia.

Método

No âmbito da Ritidoplastia, os estigmas que afligem as pacientes são amplamente conhecidos pela maioria dos cirurgiões plásticos, e por muitas vezes temidos, em especial pelo seu difícil manejo no pós operatório. Dentre tais estigmas, podemos ressaltar:

Alopecia nas cicatrizes do couro cabeludo
Diferença da altura dos supercílios
Cicatriz hipocrômica temporal
Elevação do pé do cabelo
Cicatriz pré-auricular reta ou hipertrófica
Anteriorização da cicatriz pré-auricular
Apagamento do tragos
Tração excessiva do retalho cutâneo
O lóbulo da orelha preso ou tracionado
Perda do sulco retro-auricular
Deslizamento caudal da cicatriz retro-auricular
Dupla dobra cervical
Excesso de adiposidade residual em Região Cervical
Cicatriz hipertrófica ou queloides na cicatriz masseter-cervical

O presente trabalho consiste em apresentar a associação de técnicas empregadas no Serviço Professor Ronaldo Pontes que possibilita abordar e prevenir cada um desses estigmas através de pequenas escolhas, técnicas e estratégias realizadas no intraoperatório, a fim de obter um resultado final mais natural e harmonioso para essas pacientes.

Resultado

Essa associação de técnicas se mostra de fácil reprodução e execução a medida que são integradas de forma gradual e sistemática ao ato operatório, sem ônus no tempo cirúrgico, se baseando em simples escolhas, técnicas e estratégias no intraoperatório, permitindo uma generosa ressecção de pele e tratamento das estruturas profundas, atuando de modo a evitar estigmas pós-cirúrgicos e otimizando a qualidade dos resultados e o índice de satisfação por parte dos pacientes.

Discussão

Essa associação de técnicas se mostram de fácil reprodução e execução a medida que são integradas de forma gradual e sistemática no ato intraoperatório.
As linhas de incisão, bem como os marcos cirúrgicos, são traçados com o paciente sentado e em decúbito dorsal. O cabelo é amarrado com fios de algodão para o que o mesmo não atrapalhe durante a cirurgia. Após a assepsia, antissepsia e colocação dos campos estéreis, todas as incisões e marcações são conferidas quanto a sua simetria em ambos os lados da face. A cirurgia se inicia com a infiltração tumecente do primeiro lado da Face com solução anestésica.
A primeira incisão a ser realizada é a incisão masseter-cervical, que é realizada ligeiramente dentro da linha do cabelo, no sentido dos fios e em zig-zag de forma tricofítica afim de evitar a perda de cabelo e as cicatrizes hipertróficas. A Incisão se estende até a região retro-auricular, onde é posicionada acima do sulco retro-auricular, para que posteriormente ele possa ser refixado na mesma posição. Após isso é realizado o descolamento da região cervical levando-se em consideração o tipo de tratamento do SMAS a ser realizado.
A incisão na transição entre a região retro-auricular e a região pré auricular, exatamente no ponto de fixação do lóbulo da orelha a face, deve ser realizada de tal forma a propiciar um discreto excedente cutâneo na base de lóbulo e impedir que o mesmo seja tracionado na montagem final da face.
A Incisão na Região pré-auricular é realizada com duas discretas entradas acima e abaixo do tragos, e em sua parte medial, a incisão é realizada exatamente em cima do tragos, para que no pós-operatório a cicatriz não se apresente completamente reta nem ocorra apagamento do tragos.
Nos casos em que a paciente necessita da abordagem porção lateral do terço superior da face e cauda do supercílio, porém apresenta um pé do cabelo já demasiadamente alto ou em casos de Ritidoplastias secundárias, na transição entre o terço médio e superior da face optamos pela Incisão em Península descrita pelo Professor Ronaldo Pontes, onde o pé do cabelo é fixado na posição ideal, possibilitando realizar uma tração temporal ou frontal de forma independente, sem o risco de uma elevação indevida do pé do cabelo e sem a necessidade de se estender a incisão medialmente além de 3 cm na região temporal, localização onde as cicatrizes costumam apresentar hipertrofia e hipocromia. Nesses casos onde são necessárias incisões no couro cabeludo para tratamento da região temporal ou frontal, optamos por incisões tricofíticas no sentido dos folículos pilosos, realizando o mínimo de hemostasia possível a fim de evitar focos de alopécia no pós-operatório.
Após todas as incisões serem realizadas, o cirurgião realiza o descolamento completo do retalho e o tratamento do SMAS – plastisma de acordo com sua preferência e experiência, porém com atenção para o excesso de adiposidade residual, principalmente na região cervical. Para tal, podemos empregar a lipectomia aberta com tesoura, liporaspiração com cânula Aberta (Ronaldo Pontes) ou Lipoaspiração com cânula fechada, a fim de evitar uma adiposidade residual ou localizada no pós-operatório.
Com essa etapa finalizada, é realizada a revisão da Hemostasia e iniciada a tração e ressecção da pele excedente.
A tração se inicia pela região temporal ou frontal nos casos em que houve abordagem do mesmo. É essencial atentar-se a quantidade de pele a ser ressecada afim de manter a simetria em ambos os lados da face, assim evitando elevação desigual dos supercílios. É fundamental que o fechamento da região temporal e frontal sejam realizados sem tensão, com sutura contínua e com força suficiente apenas para coaptação dos bordos do tecido, levando em consideração o edema pós-operatório para que a sutura não se torne apertada durante a primeira semana de pós cirurgica, levando a isquemia tecidual e possível alopécia.
Seguindo a tração e ressecção de pele no terço superior da face, iniciamos a tração no terço inferior na região retro-auricular. Após a tração e ressecção do excesso de pele na região retro-auricular ser realizada, posicionamos 3 pontos com fio 3.0 inabsorvível no fixando a parte interna do retalho de pele ao sulco retroauricular, impedindo o apagamento do mesmo no pós-operatório. Tais pontos também impedirão que a orelha seja tracionada durante o processo cicatricial, fixara o retalho de pele na posição ideal e impedirá o deslizamento caudal da cicatriz retroauricular com o peso do retalho, tornando assim a cicatriz menos aparente no pós-operatório. É imprescindível que a tração do terço inferior seja realizada de uma forma a evitar uma dupla dobra na região cervical, sendo por muitas vezes necessário a ampliação da incisão retro-auricular para facilitar a resseção de maiores quantidades de pele no vetor correto.
Com a tração do terço inferior finalizada, iniciamos a tração do terço médio, com muita atenção para não ocorrer uma tração excessiva do retalho cutâneo. A tração tem de ser realizada com força suficiente apenas para acomodar novamente o tecido, não compensar uma tração ineficiente ou inadequada do SMAS – Platisma. Nesse momento, é importante que um discreto excedente cutâneo seja mantido exatamente na transição entre o a incisão retro-auricular e pré-auricular, exatamente no ponto onde será fixado o lóbulo da orelha, impedindo assim que o lóbulo fique preso ou tracionado no pós operatório.
Após a ressecção de toda pele excedente, é realizada uma sutura em 3 camadas tanto no terço médio e 2 camadas no terço inferior, a fim de evitar o deslocamento anterior das cicatrizes, principalmente no terço médio, o que aumentaria a probabilidade de cicatrizes inestéticas.
No pós-operatório, os pacientes são colocados em curativo compressivo e observados durante a noite no hospital. Repouso na cama, não falar e manter a cabeceira elevada são as principais regras. O curativo é retirado no primeiro dia de pós-operatório e os retalhos são verificados quanto à viabilidade e hematomas. O paciente recebe alta hospitalar com novo curativo compressivo que permanece por mais 2 dias.

Conclusão

Essa combinação de técnicas e estratégias é facilmente replicável e implementável à medida que são gradual e sistematicamente integradas ao procedimento cirúrgico, sem aumento do tempo intraoperatório. Baseando-se em simples escolhas, técnicas e estratégias intraoperatórias, permite-se uma ampla remoção de pele e tratamento das estruturas profundas, utilizando-se de grandes incisões, sem o medo de criar estigmas para essas pacientes, melhorando assim a qualidade dos resultados e aumentando a satisfação dos pacientes.

Referências

1. Pontes R. O Universo da Ritidoplastia. Rio de Janeiro: Revinter; 2011. p. 119-46.

2. Rohrich RJ, Pessa JE. Facial topography: clinical anatomy of the face. St. Louis: Quality Medical Publishing; 2012. 216 p.

3. Gupta V, Winocour J, Shi H, Shack R, Grotting J, Higdon K. Preoperative risk factors and complication rates in facelift: analysis of 11,300 patients. Aesthet Surg J. 2015;36(1):1–13.

4. Kim B, Choi J, Lee Y. Development of facial rejuvenation procedures: thirty years of clinical experience with face lifts. Arch Plast Surg. 2015;42(5):521.

5. Moyer J, Baker S. Complications of rhytidectomy. Facial Plast Surg Clin North Am. 2005;13(3):469–78.

6. Jacono A. SMAS facelift rhytidectomy. 2015.

7. Chaffoo R. Complications in facelift surgery. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21(4):551–8.

8. Herruer J, Prins J, van Heerbeek N, Verhage-Damen G, Ingels K. Negative predictors for satisfaction in patients seeking facial cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2015;135(6):1596–605.


9. Wan D, Small K, Barton F. Face lift. Plast Reconstr Surg. 2015;136(5):676e–89e.

10. Stuzin J. MOC-PSSM CME article: face lifting. Plast Reconstr Surg. 2008;121(MOC-PS CME Coll):1–19.

11. Palaia D, Rosenberg M, Bonanno P. The use of DDAVP desmopressin reduces the incidence of microhematomas after facioplasty. Ann Plast Surg. 2001;46(5):463–6.


12. Warren R, Aston S, Mendelson B. Face lift. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):747e–64e.

13. Matarasso A, Elkwood A, Rankin M, Elkowitz M. National plastic surgery survey: face lift techniques and complications. Plast Reconstr Surg. 2000;106(5):1185–95.

14. Barton F. Facial rejuvenation. St. Louis, MO: Quality Medical Pub; 2008.

Palavras Chave

Ritidoplastia; face; cirurgia plástica

Arquivos