Dados do Trabalho

Título

EMPREGO DA TATICA DE MILLAN PARA RECONSTRUÇAO URETRAL EM PACIENTES COM HIPOSPADIA

Resumo

INTRODUÇÃO:
A hipospádia é uma condição congênita caracterizada pela localização anômala do meato uretral na face ventral do pênis, podendo surgir também após correções cirúrgicas de pênis curvo congênito. A reconstrução nestes casos é desafiadora devido à hipoplasia uretral.

OBJETIVO:
Descrever a aplicação da tática de Millan para reconstrução uretral em pacientes com hipospádia pós-correção de curvatura peniana congênita.

MÉTODO:
A tática de Millan foi utilizada para reconstruir a uretra de um paciente, envolvendo uma incisão fusiforme seguida pelo descolamento de retalhos laterais. Foram realizados pontos para fechar o fuso de pele residual e a equipe pediátrica também fez uma cistostomia aberta.

RESULTADOS:
O paciente teve uma recuperação satisfatória, com redução do edema peniano pós-operatório. No entanto, ocorreu retenção urinária após tentativa de fechamento da cistostomia, exigindo dilatação uretral e passagem de sonda vesical de demora. Recebeu alta no décimo dia para acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃO:
A tática de Millan proporciona maior extensão da uretra devido à quantidade extra de pele disponível, prevenindo estreitamentos. As suturas em planos reduzem a tensão na pele, melhorando o resultado estético. A escolha da cistostomia em vez de uretrostomia perineal minimiza infecções e favorece a cicatrização.

CONCLUSÃO:
A reconstrução uretral em casos complexos de hipospádia pós-correção de pênis curvo congênito é desafiadora devido à hipoplasia uretral e variações anatômicas. A tática de Millan se destaca como uma opção favorável, permitindo a formação de uretras mais longas, evitando estreitamentos e melhorando o resultado estético.

Introdução

A hipospádia é uma anormalidade do desenvolvimento que se caracteriza pela localização ventral do meato uretral. É uma condição relativamente comum, acometendo 1 a cada 300 nascidos do sexo masculino (1). A hipospádia pode ser classificada quanto à sua localização em balanica, coronal, peniana, penoescrotal e perineal, sendo que as de localização mais proximal apresentam pior qualidade da uretra e maior associação com curvatura peniana ventral, tornando a correção cirúrgica mais complexa (2). Apesar da origem congênita ser a principal etiologia, a hipospádia pode ser decorrente de intervenções cirúrgicas para a correção de pênis curvo congênito (3). Nos pacientes com correção prévia de pênis curvo congênito, a hipoplasia uretral torna esses casos desafiadores e o cirurgião deve lançar mão de diferentes técnicas de manipulação de tecidos e reconstrução uretral para a obtenção de desfechos satisfatórios. (4)

Objetivo

Descrever o emprego da tática de Millan, desenvolvida em nosso serviço, para reconstrução uretral no tratamento de hipospádia após correção de curvatura peniana congênita.

Método

Foi proposto o uso da tática de Millan para a reconstrução uretral de um paciente com hipospádia após a correção de pênis curvo congênito realizada pela equipe de cirurgia pediátrica, pois nesta primeira abordagem gerou-se a formação da hipospádia devido a desproporção entre comprimento da uretra e o penis ereto, sendo assim, a uretra foi seccionada a 1 cm do sulco balanoprepucial e distalmente fixada na transição peno-escrotal (gap de 0,6 cm) associada a plastia dorsal e ventral com pet de dartos.
Durante nossa abordagem cirúrgica pela tática de Millan para correçao da hipospádia, foi realizada uma incisão em fuso de cerca de 1 cm por 6 cm na região ventral do pênis sobre segmento com ausência de uretra. Posteriormente, foi feito descolamento de retalhos laterais à incisão em corpo de pênis e realizados pontos simples entre derme de retalho a direita com corpo de pênis à esquerda (fechando fuso de pele residual) e mesmos pontos
realizados do lado contralateral. Por fim, houve fechamento de pele com pontos intradérmicos. No mesmo ato cirúrgico, a equipe de cirurgia pediátrica realizou uma cistostomia aberta.

Resultado

O paciente evoluiu de forma satisfatória no pós- operatório, com boa redução do edema peniano, no entanto, ao tentar realiza fechamento da cistostomia, paciente apresentava retenção urinária, sendo necessária realização de dilatação uretral em centro cirúrgico com passagem de sonda vesical de demora número 14. O paciente recebeu alta no 10o dia de pós-operatório para seguimento ambulatorial, a fim de verificar evolução da cicatrização e necessidade de novas dilatações uretrais.

Discussão

A escolha da técnica deve levar em consideração as características anatômicas do paciente e a experiência do cirurgião, a fim de optar pelo método mais favorável a obtenção de resultados estéticos e funcionais satisfatórios. (5) Além do resultado funcional, a cirurgia tem impacto no desenvolvimento psicológico do paciente, muitas vezes prejudicando na autoestima e a construção de relacionamentos. (6)

Em nosso serviço utilizamos a tática de Millan, uma modificação da técnica descrita por Denis Browne em 1949. Denis Browne propôs a reconstrução uretral a partir da realização de uma incisão ventral delimitando a porção com ausência de uretra. Em seguida as porções laterais de pele são trazidas sobre a faixa sem uretra de modo que este segmento é coberto para formar uma nova uretra. Essas faixas são então unidas por meio de sutura “double stop” com auxílio de botões, a fim de reduzir a tensão que seria causada por suturas com catgut. (7)

Nos pacientes com correção prévia de pênis curvo congênito, a hipoplasia uretral torna esses casos desafiadores e o cirurgião deve lançar mão de diferentes técnicas de manipulação de tecidos e reconstrução uretral para a obtenção de desfechos satisfatórios. (3) Na técnica Denis Browne, há limitação da pele disponível na região ventral do pênis e aumento da tensão na borda dos retalhos cutâneos, estreitando a uretra.

A tática descrita pelo Professor Roberto Millan, consiste em uma incisão que vai desde a cúpula da glande até o meato hipospádico, delimitando a região sem uretra. A largura dessa região de pele deve ser igual ao perímetro de uma uretra normal. Em seguida, Millan propõe o descolamento de retalhos laterais espessos e suturas desses ao corpo cavernoso de lado oposto com o uso de fios de mononylon atraumático 6-0. A confecção do plano profundo de sutura termina com a aproximação borda a borda dos retalhões cutâneos ao nível do sulco balanoprepucial e na proximidade do meato hipospádico. A sutura profunda permite a ausência total de tensão na pele, permitindo o uso de pontos intradérmicos para o fechamento da pele. O procedimento é finalizado com a realização de curativo compressivo e oclusivo. (8-9)

Quando empregada a tática de Millan, é possível obter uma maior quantidade de pele, permitindo a formação de uma uretra mais longa. A formação de uma área mediana com pele cuja a largura é igual ao perímetro de uma uretra evita estreitamento do calibre uretral. Além disso, a realização de sutura em planos reduz a tenção no fechamento da pele, favorecendo o resultado estético. Outrossim, a derivação urinária por cistostomia ao invés de uretrostomia perineal reduz os riscos de infecções do sítio cirúrgico, favorecendo o processo de cicatrização. (8-10)

Conclusão

Os casos de hipospádia pós correção de pênis curvo congênito são desafiadores, uma vez que, em geral, estão associados a hipoplasia uretral e alterações anatômicas. Dada a grande existência de técnicas disponíveis, cabe ao cirurgião escolher a melhor técnica para cada
caso. Nesse sentido, a tática de Millan é uma opção bastante favorável em casos complexos de reconstrução uretral, já permite a formação de uretras mais longas, evita a formação de uretras mais estreitas e melhora os resultados estéticos.

Referências

1) Stojanovic B, Bizic M, Majstorovic M, Kojovic V, Djordjevic M. Penile Curvature Incidence in Hypospadias: Can It Be Determined? Advances in Urology. 2011;2011:1–4.
2) Urologia Geral de Smith e Tanagho – 18a Edição (Achar artigo que mostre a classificação usada no Smith)
3) Singh S, Rawat J, Kureel SN, Pandey A. Chordee without hypospadias: Operative classification and its management. Urol Ann 2013;5:93-8.
4) Pfistermuller KLM, McArdle AJ, Cuckow PM. Meta-analysis of complication rates of the tubularized incised plate (TIP) repair. Journal of Pediatric Urology. 2015 Apr;11(2):54–9.
5) Baskin LS, Ebbers MB. Hypospadias: anatomy, etiology, and technique. Journal of Pediatric Surgery. 2006 Mar;41(3):463–72.
6) Kiss A, Bálint Sulya, Attila Marcell Szász, Imre Romics, Kelemen Z, J. Tóth, et al. Long- Term Psychological and Sexual Outcomes of Severe Penile Hypospadias Repair. The Journal of Sexual Medicine. 2011 May 1;8(5):1529–39.
7) Patel SR, Caldamone AA. Sir Denis Browne: Contributions to Pediatric Urology. Journal of Pediatric Urology. 2010 Oct;6(5):496–500.
8) Dos Santos , MDQ. Tratamento em múltiplos estágios de hipospádia-uretroplastia pela técnica de Denis Browne modificada por Roberto Millan. Tese (Mestrado em Cirurgia Plástica Reparadora) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, p. 1-83. 1996.
9) Dos Santos , MDQ; Millan, RAB. Cirurgia plástica dos Genitais masculinos Hipospádia, Epispádia e Extrofia de Bexiga. São Paulo: Editora Atheneu, p. 386-397. 1996
10) Filho, GVP; Dos Santos , MDQ; Costa, RL; Nunes, JMC; Spada, E. Metodizaçao e avaliação do tratamento das hipospádias masculinas. Arquivos Médicos do ABC, São Paulo, v. 26, n. 3, p. 26-31. 2014

Palavras Chave

HIPOSPÁDIA; URETROPLASTIA; PENIS CURVO CONGENITO

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