Dados do Trabalho

Título

RESSECÇAO DE CONDROSSARCOMA COSTAL E RECONSTRUÇAO COM RETALHO VRAM: UM CASO DESAFIADOR EM PACIENTE IDOSA

Resumo

Introdução: O condrossarcoma é um sarcoma ósseo primário comum, representando 20% das malignidades ósseas, afetando igualmente homens e mulheres na faixa etária de 30-60 anos. Este tumor geralmente cresce lentamente e apresenta sintomas como dor localizada e aumento de volume.
Objetivo: Demonstrar a importância da ressecção ampla e da escolha individualizada da técnica de reconstrução local na gestão terapêutica de condrossarcoma da parede torácica em uma paciente idosa.
Método: Paciente de 70 anos, sexo feminino, com perda ponderal, astenia e hiporexia, com massa indolor em gradil costal direito. Em 2013, realizou costectomia parcial 7º e 8º arcos costais à direita por condrossarcoma. Realizada TC de tórax, abdome e pelve, que Identificou fígado com contornos normais e lesão expansiva em segmentos V / VII, heterogênea, 8.3 x 7 cm e que abaulava o contorno hepático com insinuação na parede torácica. Equipe de cirurgia torácica e cirurgia do aparelho digestivo (CAD) decidiram pela ressecção com reconstrução local pela cirurgia plástica. Tal reconstrução se daria por meio de retalho do reto abdominal.
Realizada toracectomia esquerda com ressecção do tumor no 9º ao 10º arco costal com margem de segurança, congelação intraoperatória identificou condrossarcoma. Equipe da CAD abriu peritônio com ausência de invasão hepática. Cirurgia plástica fez a liberação do músculo reto abdominal e transverso do abdome, com reconstrução pelo retalho do reto abdominal direito (técnica de VRAM) em região superior e demais partes com sutura primária do músculo transverso. Foi alocada tela de marlex sobre retalho.
Resultados: A reconstrução torácica foi realizada com sucesso, garantindo a reconstituição anatômica e funcional adequada. A paciente teve uma recuperação satisfatória no pós-operatório imediato.
Discussão: O uso do retalho miocutâneo do reto abdominal vertical (VRAM) foi uma escolha eficaz devido à sua versatilidade estética e boa vascularização, oferecendo cobertura adequada para o defeito extenso na parede torácica.
Conclusão: Este caso destaca a importância da abordagem multidisciplinar para o tratamento do condrossarcoma, enfatizando a necessidade de ressecção ampla e reconstrução cuidadosa para otimizar os resultados funcionais e estéticos, adaptados às necessidades individuais de cada paciente

Introdução

O condrossarcoma é o segundo tipo histológico mais comum de sarcoma ósseo primário e é responsável por 20% das malignidades ósseas primárias (1). A incidência anual estimada de condrossarcoma é de 0,5 por 100.000 pacientes, atingindo homens e mulheres na mesma proporção, principalmente na faixa etária de 30-60 anos (1). Os condrossarcomas apresentam em sua maioria um crescimento lento, com raros casos de metástases, e a indicação cirúrgica adequada pode levar a um bom prognóstico (1). A clínica do condrossarcoma manifesta-se comumente com dor e aumento do volume local (2). O diagnóstico de condrossarcoma é realizado através da abordagem multidisciplinar envolvendo clínica do paciente, avaliação radiológica e histopatológica (3). O tratamento padrão convencional é a ressecção cirúrgica completa com ampla margem (3).

A reconstrução da parede torácica após grandes ressecções pode ser bastante desafiadora e complexa, com necessidade de estabelecer um planejamento minucioso e individualizado para garantir as funções da caixa torácica com completa cobertura de estruturas nobres (4,5,6). Dessa forma, a reconstrução da parede torácica tem objetivos funcionais e de fornecer a cobertura adequada do defeito para minimizar deformidades e assegurar que o paciente dê seguimento ao tratamento adjuvante quando indicado. Nesse contexto, a decisão sobre qual a técnica mais adequada depende do tamanho, local e profundidade do defeito, avaliando a viabilidade dos tecidos adjacentes e condições clínicas do paciente (4,7). A partir da detecção de defeitos ósseos e/ou de partes moles extensos, a melhor cobertura obtida é com uso de retalhos miocutâneos (4,7,8,9).

A reconstrução da parede anterior e anterolateral é amplamente realizada com retalhos miocutâneos do grande dorsal, peitoral maior e serrátil anterior,utilizados isoladamente ou em combinação. Quando estes retalhos não são suficientes, uma alternativa indicada é o retalho do músculo reto abdominal vertical (VRAM), representando uma boa opção em grandes reconstruções, devido a sua versatilidade de estética de ilha de pele, menor lesão na área doadora e vascularização confiável (4,7,8).

Objetivo

Demonstrar uma abordagem em conjunto de múltiplas equipes para condução terapêutica de um condrossarcoma de parede torácica em uma paciente idosa, a fim de demonstrar a importância da ressecção ampla e escolha individualizada do método local de reconstrução.

Método

Foi proposta reconstrução da parede torácica com utilização de retalho miocutâneo em paciente idosa (70 anos) ex-tabagista submetida a ressecção tumoral local por condrossarcoma recidivante que envolvia 7º e 8º arco costal à direita.
Em 2013, a paciente já havia sido submetida a costectomia parcial 7º e 8º arcos costais à direita por condrossarcoma (ANP sem invasao angiolinfática, mas com invasão de partes moles). Sendo que buscou novamente avaliação médica em nosso serviço por queixa de perda ponderal de aproximadamente 25% do peso corporal no último ano, associada a astenia, hiporexia e abaulamento em gradil costal direito. Na investigação atual, realizou-se TC de tórax, abdome e pelve, que Identificou fígado com contornos normais e lesão expansiva em segmentos V / VII, heterogênea, 8.3 x 7 cm e que abaulava o contorno hepático com insinuação na parede torácica.
Exames pre operatórios (tomografias / colonoscopia / endoscopia digestiva alta) não demonstraram lesões secundárias. Assim, Equipe de cirurgia torácica e cirurgia do aparelho digestivo (CAD) decidiram pela ressecção com reconstrução local pela cirurgia plástica. Tal reconstrução se daria por meio de retalho do músculo grande dorsal, sendo que foi realizado no pré operatória a avaliação da artéria tóraco dorsal, a qual se mostrava prévia e com fluxo adequado.
Realizou-se pela cirurgia torácica uma toracectomia a esquerda com identificação e ressecção de tumor que envolvia do 9º ao 10º arco costal, sendo retirado tumor e costelas flutuantes envolvidas com margem de segurança para o tumor (congelação intra operatória mostrou tratar-se de uma recidiva do condrossarcoma). Equipe de cirurgia do aparelho digestivo abriu peritônio, sendo que não havia invasão hepática, portanto, sem necessidade de hepatectomia. Com auxílio da equipe de cirurgia plástica foi realizada a liberação do músculo reto abdominal e do músculo transverso do abdome, realizando a reconstrução com retalho de reto abdominal direito técnica de VRAM em região superior e demais partes com sutura primária do músculo transverso. Por fim, foi alocada tela de marlex sobre retalho e fixada em aponeurose.

Resultado

Obtida reconstrução torácica adequada às dimensões da ressecção, buscando garantir a reconstituição anatômica e funcional com mínimo prejuízo estético.
Paciente evoluiu de forma satisfatória no pós operatório, recebendo alta apenas com dreno portovac alocado acima da tela (dreno pigtail e tubular abdominal foram sacados durante internação), no quinto dia de pós operatório para seguimento ambulatorial.

Discussão

O retalho miocutâneo do reto abdominal vertical é comumente utilizado em reconstrução torácica por ser uma opção segura e simples, além de oferecer grande versatilidade da estética da ilha de pele e amplo arco de rotação. O suprimento arterial deriva da artéria epigástrica inferior profunda ou da artéria epigástrica superior (4,7,9,10,11). A técnica VRAM garante boa segurança de vascularização devido ao maior número de perfurantes (4,7,12) e é frequentemente utilizada para cobertura de defeitos longitudinais de grande volume ou que se estendem para além da artéria epigástrica (4,7,13).

No caso descrito, o retalho de reto abdominal foi escolhido pela necessidade de ilha de pele com grandes dimensões, presença de excesso de pele na região abdominal e condições clínicas da paciente. Além de proporcionar cobertura total para o defeito, o retalho pediculado possibilitou uma internação mais curta (5 dias) e recuperação mais rápida. O retalho de grande dorsal é considerado uma técnica tradicional e segura para reconstrução de parede torácica. No entanto, no caso apresentado, o tamanho da ilha de pele respectivo ao retalho de grande dorsal não seria suficiente para o fechamento do defeito. (7)

A complicação mais relevante e com maior morbidade relacionada ao retalho pediculado de reto abdominal é a possibilidade de hérnias abdominais, com uma incidência de aproximadamente 13%. Em geral, pode ser minimizada ou evitada com a colocação de tela de polipropileno, tal qual realizado neste caso, a fim de proporcionar uma evolução cicatricial mais segura ao paciente.(14)

Conclusão

Através da descrição deste caso tivemos como intuito demonstrar a importância do diagnóstico assertivo acerca do condrossarcoma e como esta patologia necessita, na maior parte das vezes, de uma ressecção ampla a fim de aumentar as possibilidades curativas, ao mesmo tempo que é de suma importância a programação da reconstrução local adequando-a ao tamanho do defeito e condições anatômicas locais de cada paciente. Sendo que, a fim de alcançar tais objetivos, pode-se necessitar, tal qual neste caso, uma abordagem de múltiplas equipes, objetivando o melhor resultado curativo, estético e funcional ao paciente.

Referências

1. Sun Y, Ouyang C, Zhang Y, Li Y, Liu Y, Jiang M, Nong L, Gao G. Development and validation of a nomogram for predicting prognosis of high-grade chondrosarcoma: A surveillance, epidemiology, and end results-based population analysis. J Orthop Surg (Hong Kong). 2023 May-Aug;31(2):10225536231174255. doi: 10.1177/10225536231174255. PMID: 37147017.
2. Weinschenk RC, Wang WL, Lewis VO. Chondrosarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Jul 1;29(13):553-562. doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01188. PMID: 33595238.
3. Rozeman LB, Hogendoorn PC, Bovée JV. Diagnosis and prognosis of chondrosarcoma of bone. Expert Rev Mol Diagn. 2002 Sep;2(5):461-72. doi: 10.1586/14737159.2.5.461. PMID: 12271817.
4. Seder CW, Rocco G. Chest wall reconstruction after extended resection. J Thorac Dis [Internet]. 2016 Nov;8(S11):S863–71.
5. Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, et al. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience. Ann Thorac Surg [Internet]. 2002 Jun;73(6):1720–6.
6. Weyant MJ, Bains MS, Venkatraman E, Downey RJ, Park BJ, Flores RM, et al. Results of Chest Wall Resection and Reconstruction With and Without Rigid Prosthesis. Ann Thorac Surg [Internet]. 2006 Jan;81(1):279–85.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, Argnani D, Mengozzi M, Dell’Amore A, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg [Internet]. 2017 Jul 26;3:95–95.
8. Franco D, Tavares Filho JM, Cardoso P, Moreto Filho L, Reis MC, Boasquevisque CHR, et al. Plastic surgery in chest wall reconstruction: relevant aspects - case series. Rev Col Bras Cir [Internet]. 2015 Dec;42(6):366–70
9. Ferraro P, Cugno S, Liberman M, Danino MA, Harris PG. Principles of Chest Wall Resection and Reconstruction. Thorac Surg Clin [Internet]. 2010 Nov;20(4):465–73.
10. Billington A, Dayicioglu D, Smith P, Kiluk J. Review of Procedures for Reconstruction of Soft Tissue Chest Wall Defects Following Advanced Breast Malignancies. Cancer Control [Internet]. 2019 Jan 1;26(1):107327481982728.
11. Daigeler A, Simidjiiska-Belyaeva M, Drücke D, Goertz O, Hirsch T, Soimaru C, et al. The versatility of the pedicled vertical rectus abdominis myocutaneous flap in oncologic patients. Langenbeck’s Arch Surg. 2011;396(8):1271–9.
12. Villa MT, Chang DW. Muscle and Omental Flaps for Chest Wall Reconstruction. Thorac Surg Clin [Internet]. 2010 Nov;20(4):543–50.
13. Harati K, Kolbenschlag J, Behr B, Goertz O, Hirsch T, Kapalschinski N, et al. Thoracic Wall Reconstruction after Tumor Resection. Front Oncol [Internet]. 2015 Oct 29;5
14. Marré D, Gantz JT, Villalón J, Roco H. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA: ESTADO ACTUAL DEL TEMA. Rev Chil cirugía [Internet]. 2016 Apr;68(2):186–93

Palavras Chave

CONDROSSARCOMA; Retalho Miocutâneo; RECONSTRUÇÃO TORÁCICA

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