Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO DE PAREDE TORACICA EM NEOPLASIA DE MAMA AVANÇADA NO SEXO MASCULINO: RELATO DE CASO E REVISAO DE LITERATURA

Resumo

O câncer de mama é a neoplasia mais incidente no mundo, excluindo os tumores de pele não melanoma, sendo o câncer de mama masculino, representante de aproximadamente 1% dos casos. Estima-se que em metade dos casos, a neoplasia de mama masculina, já se apresenta em estágio avançado ao diagnóstico, o que resulta geralmente, na necessidade de extensas resseções oncológicas. Apresentamos o relato de caso de um paciente, masculino de 66 anos com câncer de mama avançado, estadio IV, tratado com mastectomia e reconstrução de parede torácica imediata, utilizando um retalho fasciocutâneo toracoabdominal de base medial, resultando em uma boa evolução pós operatória, permitindo o retorno rápido às suas atividades sociais e o início precoce do tratamento adjuvante, demonstrando este retalho ser uma boa opção para reconstrução em neoplasia de mama avançada no sexo masculino.

Introdução

O câncer de mama é a neoplasia mais incidente no mundo, excluindo os tumores de pele não melanoma. Acredita-se que a incidência de câncer de mama em homens represente aproximadamente 1% de todos os casos. No Brasil, a estimativa para o triênio de 2023 a 2025 aponta que ocorrerão 74 mil casos novos de câncer de mama. ¹

Nos países desenvolvidos, cerca de 50% dos casos de neoplasia de mama masculina, já envolvem metástase regional ou à distância ao diagnóstico. Apenas 10% se apresentam como carcinoma in situ e 90% dos casos como carcinoma ductal infiltrante. O câncer de mama em homens geralmente expressa os receptores de estrogênio (RE), progesterona (PR) e andrógeno (RA) e se apresenta como tumores unilaterais. A retração do mamilo ou a palpação de uma massa retroareolar, são achados comuns no exame físico e podem ser a primeira manifestação clínica. ²
O câncer de mama localmente avançado é considerado o estadio clínico IIIb ou IV. O estadio IIIB envolve tumores classificados como T4, com extensão direta à parede torácica ou pele, apresentando ulceração ou nódulos cutâneos. O estágio IV inclui qualquer tamanho de tumor (T), qualquer status de linfonodos (N) e metástase (M1), incluindo na pele. Esses casos, são caracterizados por alta taxa de recorrência local e comportamento heterogêneo. ³

Nos casos de neoplasias localmente avançadas, mesmo sem a intenção de cura, o objetivo da reconstrução é garantir um fechamento com boa cobertura de pele e garantir tratamento adjuvante rapidamente com o mínimo de morbidade.4

Objetivo

O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de reconstrução de parede torácica após ressecção cirúrgica de carcinoma mamário invasivo em paciente masculino, utilizando um retalho fasciocutâneo toracoabdominal de base medial, baseado em perfurantes da artéria epigástrica superior e inferior.

Método

Estudo retrospectivo, através da análise de prontuário eletrônico do paciente seguido por 12 meses e realizada revisão da literatura sobre reconstrução de parede torácica em neoplasia de mama avançada no sexo masculino.

Resultado

Paciente do sexo masculino, 66 anos, hipertenso, diabético, obeso grau III, apresentou-se ao serviço de mastologia, com história de massa em mama esquerda com evolução há 1 ano.

Ao exame físico, apresentava lesão endurecida de aproximadamente 18x15cm, acometendo todos os quadrantes mamários, com necrose e ulceração central (Figura 1). Mamografia evidenciava volumosa massa densa, lobulada e bem delimitada por toda mama esquerda, com componente sólido-cístico (BIRADS IV). Exames de estadiamento evidenciavam linfonodomegalias axilares, mediastinais, retroperitoneais e lesões osteoblásticas nas vértebras T7, L4, L5, coluna sacral e ossos ilíacos, apresentando o estadiamento cT4bN2M1 (IV). O exame anatomopatológico evidenciou: carcinoma mamário invasivo de tipo não especial (grau II), HER 2 duvidoso, PR positivo, RE positivo, Ki-67 de 20%.

Realizou-se tratamento oncológico prévio com Carbotaxol, Ciclofosfamida e Zoladex, sem resposta, e foi indicada mastectomia e reconstrução imediata com a utilização de um retalho fasciocutâneo toracoabdominal estendido, de base medial, de avanço e rotação, baseado em perfurantes da artéria epigástrica superior e inferior.

Para confecção do retalho foi realizada incisão cutânea a partir do ângulo lateral inferior do defeito torácico, seguindo inferiormente pela linha axilar média até a altura da crista ilíaca anterossuperior e avançado medialmente paralelamente à prega inguinal até a projeção da borda lateral do músculo reto abdominal, conforme as marcações cirúrgicas (Figura 2). O descolamento do retalho foi realizado no plano subfascial em direção medial, respeitando a borda lateral do músculo reto abdominal, a fim de preservar as perfurantes das artérias epigástricas. O retalho foi avançado e rodado superior e medialmente, em direção ao defeito e realizada a sutura por planos: subcutâneo, subdérmico e pele, realizada alocação de dreno de sucção (4.8mm). O tempo total da reconstrução foi de 90 minutos.

O paciente recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório, com analgesia com dipirona e codeína e antibioticoterapia com cefalexina por 7 dias. O dreno foi retirado após 15 dias de pós operatório e o paciente evoluiu sem qualquer intercorrência clínica ou cirúrgica, apresentando retorno às suas atividades sociais e laborais após o 300 dia de pós operatório.

O resultado anatomopatológico pós operatório evidenciou um carcinoma invasivo tipo não especial, medindo 9,5cm, com invasão angiolinfática e perineural, infiltrando a pele com áreas de necrose e margens cirúrgicas livres.

O paciente deu seguimento com tratamento adjuvante, com Fulvestranto e Radioterapia para tratamento das metástases ósseas, com equipe de oncologia, sem recidivas ou complicações locais após 03 meses (Figura 3). Aos 12 meses de seguimento, apresentou fratura patológica em bacia, desenvolvendo complicações clínicas infecciosas e evoluiu ao óbito decorrente de tais complicações.

Discussão

Diversos avanços foram obtidos na cirurgia para reconstrução de grandes defeitos torácicos, desde utilização de enxertos de pele, utilização de materiais protéticos para reconstrução do arcabouço ósseo à transferência livre de tecidos com a microcirurgia.5

Os retalhos miocutâneos são os mais descritos na literatura para reconstrução de parede torácica em neoplasia mamária avançada, sendo os mais utilizados: latíssimo do dorso, músculo reto abdominal e músculo oblíquo externo.6

O retalho do latíssimo do dorso, apresenta uma enorme versatilidade, e capacidade de cobertura de grandes defeitos, em seu desenho como V-Y. Está associado a uma baixa taxa de complicações cirúrgicas, sendo o principal inconveniente, a necessidade de mobilização do paciente durante a cirurgia, ocasionando maior tempo cirúrgico, além de possível morbidade da área doadora. 7

O retalho miocutâneo vertical do músculo reto abdominal (VRAM) ou o retalho transverso do músculo reto abdominal (TRAM) são associados ao enfraquecimento da parede abdominal e à necessidade de uso de tela abdominal, podendo apresentar hérnias de parede abdominal como complicações.8

O retalho do oblíquo externo tem a vantagem de não enfraquecer a parede abdominal, apresentando uma taxa aceitável de necrose distal do retalho (variando de 5,0% a 16,7%), no entanto, apresenta uma limitação para cobertura de áreas mais superiores, próxima à clavícula.9

Os retalhos fasciocutâneos como o toracoabdominal (TA), descrito originalmente por Brown Et al. Em 1975, se demonstraram alternativas eficazes na cobertura de grandes defeitos da parede torácica. Na confecção desses, é utilizada a pele e tecido subcutâneo da parede abdominal, de modo superficial à fáscia do reto abdominal e à aponeurose do oblíquo externo. Trata-se de um retalho fasciocutâneo do tipo c, baseados em dois conjuntos de perfurantes segmentares, e podem ser configurados com pedículos mediais, baseados em perfurantes da artéria epigástrica superior, ou pedículos laterais, baseados em perfurantes das artérias intercostais e lombares. 10
Nos defeitos da porção lateral da parede torácica e da região axilar, retalhos toracoabdominais baseados em pedículos mediais oferecem maior cobertura, à medida que pedículos laterais são adequados à cobertura de partes moles da porção medial da parede torácica. Esses são considerados técnicas seguras, passíveis de complicações similares a outras técnicas reconstrutivas miocutâneas, sendo a deiscência da ferida operatória a complicação mais frequentemente relatada, em aproximadamente 5% dos casos10,11
Embora os retalhos miocutâneos sejam geralmente a escolha para reconstrução torácica após mastectomia, retalhos fasciocutâneos locorregionais são alternativas válidas, pois são de execução mais rápida, têm menos complicações e apresentam taxas semelhantes de necrose parcial.12

Conclusão

O retalho fasciocutâneo toracoabdominal de base medial, se apresentou como uma boa opção para a reconstrução de parede torácica em neoplasia avançada em mama masculina, pois proporcionou uma cobertura cutânea de boa qualidade, com mínima morbidade, garantindo a retomada de seu tratamento oncológico complementar e um retorno rápido para seu convívio social e familiar.

Referências

1. Dados e Números Sobre Câncer De Mama Relatório Anual 2023. [acesso 2024 junho, 06] Disponível em: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/relatorir_dados-e-numeros-ca-mama-2023.pdf

2. Gucalp A, Traina TA, Eisner JR, Parker JS, Selitsky SR, Park BH, et al. Male breast cancer: a disease distinct from female breast cancer. Vol. 173, Breast Cancer Research and Treatment. Springer New York LLC; 2019. p. 37–48.

3. Abdala Junior J, Dutra Ak, Domingues Mc, Yoshimatsu Ek. Thoracic wall reconstruction using myocutaneous and fasciocutaneous flaps in patients with locally advanced and metastatic breast cancer. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Sugery. 2018;33(4):469–77.

4. Silva MM de A, Sabino Neto M, Leite AT, Guimarães PAP, Ferreira LM. Reconstruction of the chest wall in extensive oncological resections. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Sugery. 2017;32(4):513–22.

5. Bakri K, Mardini S, Evans K, Carlsen B, Arnold P. Workhorse Flaps in Chest Wall Reconstruction: The Pectoralis Major, Latissimus Dorsi, and Rectus Abdominis Flaps. Seminars in Plastic Surgery. 2011 Feb;25(01):043–54.

6. Vieira RA da C, da Silva KMT, de Oliveira-Junior I, de Lima MA. ITADE flap after mastectomy for locally advanced breast cancer: A good choice for mid-sized defects of the chest wall, based on a systematic review of thoracoabdominal flaps. Journal of Surgical Oncology. 2017 Jun 15;115(8):949–58.

7. Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Okada A, Brasil JA, Gemperli R, et al. Immediate locally advanced breast cancer and chest wall reconstruction: Surgical planning and reconstruction strategies with extended V-Y latissimus dorsi myocutaneous flap. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011 Jun;127(6):2186–97.

8. Daigeler A, Simidjiiska-Belyaeva M, Drücke D, Goertz O, Hirsch T, Soimaru C, et al. The versatility of the pedicled vertical rectus abdominis myocutaneous flap in oncologic patients. In: Langenbeck’s Archives of Surgery. 2011. p. 1271–9.

9. Gesson-Paute, A., Ferron, G., & Garrido, I. (2008). External Oblique Musculocutaneous Flap for Chest Wall Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 122(5), 159e–160e. doi:10.1097/prs.0b013e318188240e
10. Deo SVS, Purkayastha J, Shukla NK, Asthana S. Myocutaneous versus thoraco-abdominal flap cover for soft tissue defects following surgery for locally advanced and recurrent breast cancer. Journal of Surgical Oncology. 2003 May 1;83(1):31–5

11. Das DK, Choudhury UC. Thoraco-abdominal flap – a simple flap for skin and soft tissue cover following radical surgery for locally advance breast cancer – the Malaysian experience. IJCRIMPH. 2013;5(6):398-406.

12. Suryanarayana Deo S v., Mishra A, Shukla NK, Sandeep B. Thoracoabdominal Flap: a Simple Flap for Covering Large Post-mastectomy Soft Tissue Defects in Locally Advanced Breast Cancer. Indian Journal of Surgical Oncology. 2019 Sep 4;10(3):494–8.

Palavras Chave

Câncer da Mama Masculina; retalhos cirúrgicos; Retalho toracoabdominal.

Arquivos