Dados do Trabalho

Título

SIMASTIA CONGENITA E ADQUIRIDA: EXPERIENCIA DE 100 CASOS TRATADOS

Resumo

Introdução: A simastia, definida pela primeira vez por Spence et al. em 1984, é uma condição médica caracterizada pela convergência dos tecidos mamários na linha média, resultando na ausência de adesão entre a pele e o tecido subcutâneo na área presternal. Pode ser congênita ou adquirida. Atualmente, não existe um tratamento universalmente aceito para a simastia. Objetivos: Apresentar uma abordagem cirúrgica efetiva para a correção da simastia, bem como cuidados pré e pós-operatórios Métodos: Entre janeiro de 2014 e dezembro de 2020, uma técnica cirúrgica foi realizada em 100 pacientes, incluindo 59 com simastia congênita e 41 com simastia adquirida. A técnica envolve a criação de um retalho fino de pele e sua fixação ao esterno para reconstruir a região intermamária em forma de V. Resultados: Todos os pacientes de ambos os grupos foram submetidos à colocação de implantes subglandulares, com próteses texturizadas/poliuretano usadas em 97% dos casos. Três casos não utilizaram implantes. Na cirurgia corretiva, os pacientes receberam implantes menores e redondos, seguindo os passos da abordagem cirúrgica desenvolvida pelo autor. As pontuações medianas de satisfação foram altas em ambos os grupos. Conclusões: A abordagem cirúrgica descrita neste estudo é um procedimento seguro, realizado uma única vez, com baixo risco de complicações e alta satisfação dos pacientes. A técnica é reprodutível e proporciona resultados consistentes.

Introdução

A simastia, definida por Spence et al. em 1984, é a fusão do tecido mamário na linha média, sem adesão entre a pele e o tecido subcutâneo na área pré- esternal. Pode ser congênita ou adquirida. A simastia congênita é rara, caracterizada pelo crescimento anormal do tecido mamário na região presternal, possivelmente devido a predisposição genética e crescimento rápido das mamas. Pode incluir pele extra e tecido fibromamário, influenciada pelo peso do paciente. A simastia adquirida é mais comum, ocorrendo por dissecção excessiva do bolso do implante durante aumento ou reconstrução mamária, causando ruptura da inserção esternal e fusão dos contornos mamários. Frequentemente associada a implantes grandes, resulta na perda do sulco intermamário.
O tratamento da simastia é pouco discutido na literatura. Em 1984, Spence et al. usaram o procedimento V-Y para simastia congênita, resultando em cicatrizes significativas. Karamese et al. tentaram lipoaspiração para tecido subcutâneo proeminente, mas foi ineficaz devido ao tecido glandular e fibroso, causando recorrências e seromas. A capsulorrafia simples é comum para simastia adquirida. Becker et al. sugeriram implantes expansíveis, enquanto Spear et al. propôs um plano entre o subpeitoral e a cápsula anterior. A matriz dérmica em forma de C no quadrante medial é uma alternativa para prevenir a migração do implante e tratar a simastia. No entanto, atualmente não existe um tratamento padrão universalmente aceito.

Objetivo

Este estudo propõe uma abordagem cirúrgica para o tratamento de ambas as formas de simastia - congênita e adquirida - fornecendo diretrizes claras para o manejo dessa condição. Além disso, busca-se avaliar o pós-operatório das pacientes para certificar a segurança do procedimento realizado. A satisfação das pacientes após a cirurgia também foi medida para verificar a eficácia e a aceitação da técnica.

Método

Este estudo é uma série de casos de 100 pacientes que passaram por correção cirúrgica de simastia entre 2014 e 2020, utilizando a técnica descrita nesse estudo e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Esta técnica envolveu o uso de implantes na maioria dos pacientes (97%) e a criação de um retalho de pele fina fixada ao esterno para recriar a região Inter mamária em forma de V. Todos os pacientes deram consentimento informado e avaliaram sua satisfação pós cirúrgica em uma escala de 0 a 10. A análise estatística foi feita com o software Jamovi, e o nível de significância foi definido como 0,05. O teste de Shapiro-Wilk foi realizado para normalidade, e os testes subsequentes apropriados foram realizados.
A cirurgia se concentra na criação de um retalho de pele fino fixado ao esterno, considerando fatores como a causa da simastia e o tipo e tamanho do implante. A pele na região pré-esternal adere firmemente ao periósteo, tornando impossível realizar pinch teste nos tecidos superficiais em situações normais.
Os seguintes fatores são críticos a serem considerados ao tratar cirurgicamente a simastia: Identificação correta da causa da simastia (congênita x adquirida), seleção do tipo e tamanho do implante, tratamento do excesso de pele pré-esternal. A possibilidade de um pinch de 2 cm ou mais de tecido cutâneo indica a necessidade de ressecção de pele durante o tratamento da simastia.

Para casos sem excesso de pele pré-esternal, o procedimento inclui:
1- Incisão inframamária ou periareolar;
2- Capsulectomia nas regiões presternal e anterior. Manter cápsula posterior para facilitar confecção das suturas de adesão;
3- Reanexação do músculo peitoral maior, se necessário;
4- Suturas de adesão para fixar a derme ao periósteo esternal usando nylon 2-0 na direção craniocaudal nos quadrantes mediais das mamas e polidioxanona 3-0 na região médio-esternal (IMAGEM 1);

Para casos com excesso de pele esternal (≥2 cm ao fazer o pinch teste), o procedimento adicional inclui:
1- Repetidos passos anteriores 1 e 2;
2- Avanço cranial do retalho abdominal da incisão inframamária e fixação profunda na posição ideal da cicatriz esternal;
3- Ressecção direta de tecido adiposo/mamário, mantendo um retalho de pele fino- 0,3 a 0,6cm. Este passo é decisivo para a confecção de um novo sulco (IMAGEM 2);
4- Repetidos os passos 3 e 4 anteriores;

Os passos cirúrgicos são retratados na IMAGEM 3. Drenos de sucção fechados são utilizados e removidos após 5 a 10 dias. Se necessário, mastopexia ou mamoplastia de aumento é realizada. Para reduzir a probabilidade de migração, o bolso do implante deve ser o mais estreito possível, permitindo uma maior definição da separação dos quadrantes mediais das mamas. No pós-operatório todas as pacientes recebem a recomendação de uso de faixa de compressão em região pré-esternal.

Resultado

Cem pacientes foram submetidos à cirurgia para correção de simastia: 59 com simastia congênita e 41 com adquirida. Entre eles, 21 não tinham feito cirurgias anteriores, e 79 já tinham passado por pelo menos um procedimento cirúrgico. A idade variou de 19 a 52 anos, com médias de 36 anos para congênita e 28 para adquirida. O nível de satisfação variou de 7 a 10. A Tabela sumariza os dados obtidos (IMAGEM 4). As imagens comparando os pré e os resultados pós operatórios de algumas pacientes encontram-se em anexo (IMAGEM 5).
Quarenta e quatro pacientes não precisaram de excisão adicional de pele esternal, enquanto 56 necessitaram remoção de excesso de pele. Não houve casos de hematoma ou seroma.
Pacientes com simastia adquirida tinham implantes maiores antes da cirurgia, mas a maioria teve redução do tamanho dos implantes após a cirurgia. Não houve diferenças significativas no tempo de acompanhamento ou satisfação entre os grupos.
No pré-operatório, 49,3% tinham implantes submusculares e 95% usavam próteses texturizadas. Na cirurgia corretiva, usou-se o plano subglandular e 86% das próteses eram de poliuretano. Três pacientes optaram por não usar implantes.
Houve um caso de recidiva, necessitando nova cirurgia. Este paciente relatou não ter usado a faixa de compressão recomendada na região presternal após a cirurgia. Três casos de deiscência abdominal central ocorreram devido à remoção excessiva de pele, tratados com sessões em câmara hiperbárica e revisão de cicatriz, sem maiores consequências.
Identificaram-se três tipos de simastia congênita: cutânea, subcutânea e glandular.

Discussão

A simastia é pouco conhecida e subnotificada entre cirurgiões estéticos, especialmente em casos secundários, subestimando sua incidência real. Fatores associados incluem dissecção excessiva, descolamento do peitoral maior, implantes desproporcionais e simastia congênita leve não diagnosticada. Controlar esses fatores e evitar complicações como seromas e hematomas é crucial.
O tratamento é desafiador. Jones recomenda capsulectomia total, reparo medial, liberação lateral e implantes texturizados. Becker et al. sugerem capsulorrafia medial com expansor e substituição por implantes permanentes. Spear et al. introduziram a técnica "neosubpectoral", limitada em casos graves. A matriz dérmica acelular é uma opção cara e arriscada. Estudos são geralmente relatos de casos ou pequenas séries, como Spear et al. com 23 casos e Kalaria et al. com 35% de recorrência em 23 pacientes, destacando a necessidade de mais pesquisas.
Em 2021, Kraft et al. confirmaram a subnotificação da simastia e propuseram tratamentos variando de lipoaspiração a mamoplastia, conforme a gravidade.
Este estudo apresenta uma nova técnica de reparo em estágio único para simastia, envolvendo sutura do tecido subcutâneo fino descolado à área esternal, remoção de pele esternal excessiva (se necessário) e alinhamento da tensão no tórax, aplicada a 100 pacientes pelo mesmo cirurgião. Em casos complexos ou altamente assimétricos, pode ser necessário enxerto de gordura suplementar, embora nenhum paciente neste estudo tenha necessitado. A implementação de compressão na região presternal por 30 a 60 dias é crucial para reduzir o risco de formação de seroma e otimizar os resultados a longo prazo. A conformidade do paciente com o acompanhamento e os cuidados pós-operatórios é essencial para manter os resultados alcançados. Além disso, o relacionamento médico-paciente é crítico na gestão da simastia, pois os pacientes podem ter passado por vários tratamentos mal-sucedidos anteriormente.

Conclusão

A técnica descrita é demonstrada como segura, eficiente e consistentemente reprodutível, resultando em alto grau de satisfação dos pacientes e baixa incidência de complicações.

Referências

1. Spence RJ, Feldman JJ, Ryan JJ. Symmastia: the problem of medial confluence of the breasts. Plast Reconstr Surg. 1984;73:261–266; discussion 267–269.
2. Karamese M, HancI M, AbacI M, Akatekin A, Tosun Z. An easy way for congenital symmastia correction. Aesthetic Plast Surg. 2014;38:369–372.
3. Becker H, Shaw KE, Kara M. Correction of symmastia using an adjustable implant. Plast Reconstr Surg. 2005;115:2124–2126.
4. Spear SL, Dayan JH, Bogue D, et al. The “neosubpectoral” pocket for the correction of symmastia. Plast Reconstr Surg. 2009;124:695–703.
5. Kalaria SS, Henderson J, Moliver CL. Iatrogenic symmastia: causes and suggested repair technique. Aesthet Surg J. 2019;39:863–872.

Palavras Chave

SIMASTIA; CIRURGIA REPARADORA DAS MAMAS; complicações em mamoplastia

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