Dados do Trabalho

Título

UTILIZAÇAO DO RETALHO DO MUSCULO RETO ABDOMINAL TRANSVERSO (TRAM) E ABORDAGEM NA RECONSTRUÇAO DO SITIO DOADOR

Resumo

O retalho do músculo reto abdominal transverso (TRAM) tem sido amplamente adotado como a principal técnica de reconstrução autóloga de mama ao longo das últimas três décadas. Inicialmente descrito por Holmström, este retalho possibilita a reconstrução mamária utilizando tecido semelhante, resultando em uma aparência e textura naturais, assim como em resultados de longa duração. No entanto, a reconstrução da parede abdominal após a transposição do retalho apresenta um desafio significativo, e ainda não há um consenso estabelecido em relação à abordagem ideal para a elevação ou fechamento do retalho abdominal. Este estudo além de demonstrar a técnica do TRAM, demonstra uma abordagem na reconstruçao da parede abdominal abaixo da linha arqueada, ponto de maior fragilidade.

Introdução

O retalho do músculo reto abdominal transverso (TRAM) tem sido amplamente adotado como a principal técnica de reconstrução autóloga de mama ao longo das últimas três décadas. Inicialmente descrito por Holmström, este retalho possibilita a reconstrução mamária utilizando tecido semelhante, resultando em uma aparência e textura naturais, assim como em resultados de longa duração. No entanto, a reconstrução da parede abdominal após a transposição do retalho apresenta um desafio significativo, e ainda não há um consenso estabelecido em relação à abordagem ideal para a elevação ou fechamento do retalho abdominal. Este estudo além de demonstrar a técnica do TRAM, demonstra uma abordagem na reconstruçao da parede abdominal abaixo da linha arqueada, ponto de maior fragilidade.

Objetivo

Apresentar um método prático de reconstrucao da parede abdominal pós reconstruçao com o TRAM.

Método

Este estudo descritivo investiga a técnica cirúrgica de reconstrução da parede abdominal após a reconstrução mamária com TRAM, utilizando tela de polipropileno. Essa abordagem é aplicada em procedimentos de reconstrução da parede abdominal realizados em pacientes submetidos à cirurgia plástica no Hospital Geral de Goiania-Alberto Rassi. O estudo não inclui dados de pacientes, sendo ilustrado apenas por imagens para descrever a técnica.

Resultado

Após a criação e transposição do retalho transverso do músculo reto abdominal para a reconstrução mamária, surge um significativo defeito na parede abdominal. Ao elevar o retalho, é deixada uma parede abdominal delgada e frágil, com alto potencial de desenvolver abaulamento ou hérnias abdominais.

Para prevenir complicações como abaulamentos e hérnias, procedemos com a reconstrução da parede abdominal utilizando uma tela de polipropileno. Antes disso realizamos a aproximação da bainha anterior dos músculos retos com pontos com nylon 2-0 contínuo ou donnati.
Realizamos a aproximaçao do coto do reto abdominal mantido inferiormente com sua aproximaçao junto a bainha reconstituida do reto abdominal, de forma a trazer mais reforço a parede abdominal abaixo da linha arqueada, ponto de maior fragilidade.
Juntamente aos procedimentos descritos, soma-se a aposiçao da rela de polipropileno onlay, de modo a evitar abaulamentos regionais.
Quando a fáscia do músculo reto abdominal não pode ser suturada, ou quando há um defeito abdominal extenso, seja devido à ausência de fáscia durante o levantamento do retalho muscular ou devido a hérnias ventrais volumosas, recomenda-se o uso de uma segunda camada de tela para garantir o fechamento adequado do defeito abdominal. Nestas situações, o emprego de tela em plano duplo é recomendado para prevenir recidivas de hérnias ou o surgimento de novas.

Discussão

O músculo reto abdominal se origina anteriormente às faces anteriores das cartilagens costais quinta à sétima e do processo xifoide, inserindo-se até o púbis. É caracterizado por ser longo e segmentado. Sua vascularização é classificada como tipo III de Mathes e Nahai, recebendo irrigação das artérias epigástrica superior e inferior, além de possuir entre seis e dez perfurantes cutâneas. Este músculo é frequentemente utilizado em reconstruções mamárias, como no retalho miocutâneo transversal (TRAM).

As hérnias, principal etiologia de defeitos de parede abdominal na literatura mundial, possuem uma grande variedade de tratamentos disponíveis. A principal modalidade para defeitos herniários pequenos seria a síntese primária; nos defeitos moderados a grandes, pode-se associar a colocação de tela aloplástico10. Segundo a literatura, a incidência de hérnias e abaulamentos após reconstrução mamária com TRAM atinge cerca de 10% com o emprego de tela inabsorvível.

Hartrampf et al., em 1987, relataram em uma revisão de casos complicações associadas ao fechamento da parede abdominal sem o uso de telas em cirurgias que envolviam o TRAM, observando que esse número estava relacionado ao contínuo aprimoramento da técnica cirúrgica. Outros estudos, como os de Suominen em 1996 e Lallement em 1994, indicaram que o índice de hérnias e abaulamentos na região abdominal após o TRAM, com fechamento primário do local doador, variava entre 12,5% a 20% e 20% a 44%, respectivamente, não sendo capazes de reproduzir os mesmos resultados publicados por Hartrampf em 1987.

Uma preocupação importante entre os cirurgiões plásticos que utilizam o TRAM em reconstruções mamárias de rotina, é a competência da parede abdominal no pós-operatório. Baixas taxas de hérnias ou abaulamentos, estabilidade abdominal e pouca flacidez são as expectativas atuais mais importantes para o fechamento abdominal de sucesso9. Durante a reconstrução com TRAM, um defeito segmentário no músculo reto abdominal é deixado e expõe a região localizada abaixo da linha arqueada de Douglas, que se caracteriza por ser frágil por não possuir revestimento aponeurótico. O não fechamento ou a reconstrução incorreta pode levar a um grande risco de aparecimento de hérnia abdominal ou abaulamento no local do defeito

Conclusão

A técnica proposta é altamente reprodutível, facilitando a sua sistematização. Podendo ser mais uma alternativa para cirurgiões plásticos envolvidos na reconstrução mamária com TRAM. A sistematização assegura um reforço importante da parede abdominal no seu ponto mais frágil.

Referências

1-Holmström H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical casereport. Scand J Plast Reconstr Surg. 1979; 13:423-7.
2-Machado WA, Pessoa SGP, Muniz VV. Complicações em reconstrução mamária com retalho transverso de músculo reto abdominal (TRAM) em hospital público de Fortaleza, nos últimos 5 anos. Rev AMRIGS. 2016 Dez;60(4):333-6
3-Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/INCA; 2017.
4-Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miler MJ, Geofrey R, Evans G. Abdominal wall strength, bulging and hernia after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995; 96(3):616-9
5-SchugPaß C, Tamme C, Köckerling F.A lightweight polypropylene mesh(TiMesh) for laparoscopic intraperitoneal repair of abdominal wallhernias comparison of biocompatibility with the Dual mesh in anexperimental study using the porcine model. Surg Endosc. 2006;20:402-9
6-Souto LRM, Cardoso LAA, Claro BM, Peres MAO. Double-mesh technique for correction of abdominal hernia following mammary reconstruction carried out with bipedicled TRAM flap and the primary closing of the donor area by using a single polipropilene mesh. Aesth Plast Surg. 2001;35:184-191
7-Svaerdborg M, Damsgaard TE. Donor-site morbidity after pedicled TRAM-Flap breast reconstruction: a comparison of two diferente types of mesh. Ann Plast Surg. 2013;71(5):476-80

Palavras Chave

Retalho miocutâneo transverso do reto-abdominal (TRAM); Reconstrução de mama; Cirurgia Reconstrutiva

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