Dados do Trabalho

Título

PERFIL EPIDEMIOLOGICO E DESFECHOS CIRURGICOS NO TRATAMENTO DE GINECOMASTIA NA SANTA CASA DE PORTO ALEGRE

Resumo

Introdução: A ginecomastia é uma condição benigna caracterizada pelo aumento da mama masculina devido à proliferação do componente glandular, podendo ser bilateral ou unilateral. As opções cirúrgicas incluem a lipoaspiração, ressecção glandular, e ressecção de excedente cutâneo, sendo a escolha da técnica dependente do grau de ginecomastia. Métodos: Este estudo incluiu pacientes com alterações mamárias encaminhados para tratamento cirúrgico, via SUS, ao Serviço de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Porto Alegre em 2023. Os pacientes foram seguidos por, no mínimo, seis meses. Resultados: Foram incluídos 12 pacientes, 23 mamas. A técnica mais utilizada foi a mastectomia sem remoção de pele, associada à lipoaspiração. Graus leves a moderados de ginecomastia foram os mais prevalentes. As complicações foram raras, de baixa gravidade e de manejo simples. Conclusão: Os resultados reforçam a eficácia do tratamento e destacam a importância da avaliação individualizada para determinar a melhor técnica cirúrgica.

Introdução

Ginecomastia é um aumento benigno da mama masculina resultante de uma proliferação do componente glandular dessa estrutura1-2. É definida clinicamente pela presença de uma massa elástica ou firme que se estende de forma concêntrica a partir dos mamilos, podendo ser bilateral ou unilateral. Destaca-se também a existência da condição conhecida como pseudoginecomastia, ou lipomastia, caracterizada pelo depósito de gordura sem proliferação glandular2. Na literatura, três distribuições etárias foram identificadas em relação ao desenvolvimento da ginecomastia, todas correspondendo a períodos de mudanças hormonais fisiológicas nos homens: no neonato, no adolescente e no idoso3-4. Sabe-se que a causa mais comum é idiopática, porém outros fatores causadores incluem o uso de medicações ou etiologias patológicas, como cirrose, neoplasias testiculares ou adrenais, e hipogonadismo5.
Antes de considerar qualquer intervenção cirúrgica, é essencial realizar uma avaliação médica completa, além de suspender agentes farmacológicos indevidos, tratar tumores e corrigir quaisquer doenças sistêmicas subjacentes6. Além disso, é importante classificar o paciente conforme o grau de ginecomastia para propor a melhor técnica cirúrgica e garantir melhores desfechos. Sobre isso, cita-se a classificação de Simon (1973) como a mais aceita na literatura, a qual avalia o excedente de pele e o aumento do tecido mamário em três graus7.
Estudos realizados em adultos e adolescentes, com ginecomastia, relatam um impacto negativo significativo nos aspectos psicossociais, como bem-estar, funcionamento social, saúde mental e autoestima. O tratamento cirúrgico da ginecomastia parece ser benéfico para diversos domínios psicológicos. Entre estes estão vitalidade, desconforto emocional, limitações devido a aspectos físicos e limitações devido à dor. Há uma tendência de melhoria na qualidade de vida e na saúde psicológica8.
As opções cirúrgicas incluem a lipoaspiração para a remoção do excesso de tecido adiposo e a ressecção glandular. Concomitante, diferentes técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para remover o excesso de pele se presente9,10. Como existem diferentes abordagens cirúrgicas com bons resultados na literatura, cabe ao cirurgião plástico determinar a técnica cirúrgica mais adequada para cada paciente de acordo com a classificação da ginecomastia, planejamento de cicatrizes e experiência pessoal8.

As complicações relatadas incluem seroma, hematoma, recorrência/tecido residual, infecção do sítio cirúrgico, cicatrizes hipertróficas, irregularidades de contorno, assimetria torácica, inversão do mamilo e sensação alterada11.

Objetivo

Este trabalho busca caracterizar o perfil epidemiológico e desfechos dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de ginecomastia no Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) durante o ano de 2023.

Método

O estudo foi conduzido com aprovação do Comitê de Ética (59854922.5.0000.5335) e os princípios da Declaração de Helsinque foram observados.
Este estudo incluiu pacientes consecutivos com alterações mamárias encaminhados para tratamento cirúrgico, via SUS, ao Serviço de Cirurgia Plástica.
Pacientes submetidos à correção de ginecomastia unilateral, bilateral ou pseudoginecomastia sob anestesia geral no ano de 2023 foram incluídos. Os pacientes receberam alta no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento. A ginecomastia foi caracterizada com base na história, exame físico e ecografia mamária. A cirurgia foi oferecida àqueles com ginecomastia persistente (presente há >2 anos) e que tivesse investigação negativa para causas secundárias. Quando necessário, os pacientes foram avaliados previamente por endocrinologistas.
As avaliações físicas para ginecomastia foram realizadas por dois cirurgiões, que classificaram cada mama por grau de Simon, e posteriormente realizaram o tratamento cirúrgico. Complicações e eventuais necessidades de reintervenção foram descritas, bem como a técnica cirúrgica utilizada. Estudo anatomopatológico foi realizado em todas as peças cirúrgicas. Os pacientes foram seguidos por um período mínimo de 6 meses.

Resultado

Foram incluídos 12 pacientes, com idade média de 27 anos, 83% com ginecomastia bilateral, 8% unilateral e 8% com pseudoginecomastia (tabela 1). O grau de ginecomastia variou entre I e III de Simon, estando a maioria entre graus IIa e IIb (78%). A média de índice de massa corporal no momento da cirurgia foi de 26,3. Em relação às comorbidades clínicas prévias destacam-se doenças psiquiátricas (33%) como ansiedade, depressão e TDAH; 41,7% dos pacientes eram hígidos.
Em relação à técnica cirúrgica, 39% das 23 mamas foram operadas por mastectomia sem excisão de pele, através de incisão infra-areolar, sendo que em 67% iniciou-se o procedimento com lipoaspiração da área (tabela 2). A mastectomia associada a remoção de pele periareolar com lipoaspiração prévia foi realizada em 34,8%. A lipoaspiração exclusiva foi aplicada em 17,4% das mamas e em 8,7% foi associada a remoção de pele periareolar.
Quanto às complicações iniciais, observou-se um caso de hematoma, em mama tratada com lipoaspiração e mastectomia por via subareolar; e um caso de deiscência de sutura em caso e lipoaspiração com mastectomia com remoção de pele periareolar. Ambas foram resolvidas ambulatorialmente. Em relação a complicações tardias, houve glândula residual bilateral em paciente tratado com lipoaspiração exclusiva e assimetria de contorno unilateral em um paciente tratado com lipoaspiração e mastectomia com remoção de pele. Os pacientes foram reoperados, tendo melhora do contorno peitoral e satisfação com a cirurgia.
Dezessete peças cirúrgicas foram enviadas para análise anatomopatológica, sendo que 70% tiveram laudo compatível com ginecomastia, 17,6% lipossubstituição de parênquima e 11,7% de tecido mamário com fibrose estromal. As demais mamas foram tratadas por lipoaspiração e, portanto, não forneceram espécimes cirúrgicos. Não foram identificadas alterações de malignidade.

Discussão

Os resultados deste estudo fornecem uma visão abrangente sobre o manejo cirúrgico da ginecomastia e suas complicações. Com uma amostra de 12 pacientes e 23 mamas operadas, o estudo destaca a predominância da ginecomastia bilateral (83%) e a prevalência dos graus IIa e IIb de Simon (78%), indicando que a maioria dos pacientes apresentou uma forma moderada da condição.
A técnica mais utilizada para correção de ginecomastia no estudo realizado foi a mastectomia sem remoção de pele, associada à lipoaspiração, visto que a maioria dos pacientes não apresentava tecido cutâneo excedente. Neste sentido, o estudo conduzido por Medeiros (2012) esclarece que, nos casos analisados, nos quais não houve a necessidade de ressecção de pele, a técnica por incisão periareolar inferior proposta por Webster é a melhor escolha. Trata-se de uma técnica simples com baixa curva de aprendizado que permite boa qualidade cicatricial e satisfação do paciente, principalmente quando aplicada para classificação de Simon I e IIa4.
Nos casos em que houve necessidade de excisão de pele, optou-se pela incisão periareolar como técnica cirúrgica principal, sendo essa técnica aplicada para pacientes com graus superiores a IIb. Conforme previamente descrito, essa técnica esconde a cicatriz em uma área de transição natural, sem comprometer o fornecimento de sanguíneo e nervoso ao complexo areolopapilar com complicações mínimas12.
Lapid e colaboradores, ao analisar 5758 peças histológicas evidenciou a prevalência de ginecomastia em 94.1% dos pacientes, seguido de 5.3% de pseudoginecomastia. Carcinoma invasivo foi encontrar em 4 e carcinoma dúctil in situ em 7 pacientes13.
As complicações iniciais e tardias observadas foram raras e gerenciáveis. A ocorrência de hematoma e deiscência de sutura, ambas resolvidas ambulatorialmente, reflete um perfil de complicações manejáveis com cuidados pós-operatórios adequados. No entanto, a presença de glândula residual bilateral e assimetria de contorno em alguns casos sugere que a lipoaspiração exclusiva pode não ser suficiente para eliminar completamente o tecido glandular, e a remoção excessiva de tecido, principalmente subareolar, deve ser evitada. Innocenti et al. registrou em sua revisão sistemática complicações em 1407 pacientes, de um total de 7294, dos quais 130 no grupo de "técnicas de lipoaspiração" (14,87%), 847 no grupo de "técnicas de excisão cirúrgica" (30,64%) e 430 no grupo de "técnicas combinadas" (11,76%). A complicação mais comum registrada foi hematoma (4%), mais frequente nas "técnicas de excisão cirúrgica", que também é a utilizada em casos mais graves. Também registrou-se 3,8% de seroma, 2,3% de cicatriz patológica e 2,3% de alterações de sensibilidade e 1,5% de assimetrias ou redundância de pele14. O maior percentual de complicações deste estudo pode se justificar pelo pequeno número de pacientes incluído no estudo, bem como pela curva de aprendizado em centro de formação cirúrgica.

Conclusão

A técnica da incisão periareolar inferior proposta por Webster mostrou-se adequada nos casos em que não foi necessária a ressecção de pele, proporcionando boa qualidade cicatricial e satisfação do paciente, principalmente para os graus I e IIa de Simon. Quando a excisão de pele foi necessária, a incisão periareolar foi a escolha principal, especialmente para pacientes com graus superiores a IIb. Alguns casos puderam ser tratados exclusivamente por lipoaspiração, especialmente aqueles com predominância de componente adiposo. Finalmente, a avaliação cuidadosa das comorbidades e uma abordagem multidisciplinar são essenciais para otimizar os resultados cirúrgicos e minimizar as complicações. A continuidade do acompanhamento pós-operatório é fundamental para identificar e tratar complicações precoces e tardias, garantindo a satisfação do paciente com os resultados.

Referências

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Palavras Chave

GINECOMASTIA; Lipoaspiração

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