Dados do Trabalho

Título

AVALIAÇAO DAS TECNICAS DE RETALHOS CUTANEOS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇAO NASAL APOS RESSECÇOES NEOPLASICAS DE ACORDO COM AS SUBUNIDADES ESTETICAS ENVOLVIDAS

Resumo

Introdução: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal do Andaraí, na reconstrução de perdas de substância do nariz secundárias a ressecção oncológica, descrevendo os retalhos cutâneos mais utilizados para cobertura dos defeitos segundo as subunidades anatômicas acometidas, durante o ano de 2023. Métodos: A avaliação dos casos foi realizada ao longo do ano, através do acompanhamento ambulatorial pré e pós-operatório dos pacientes e da análise de seus prontuários, levando em consideração os parâmetros de: sexo, idade, tamanho do defeito produzido, subunidade(s) estética(s) nasal(is) a ser(em) reconstruída(s) e tipo de retalho cutâneo empregado na reconstrução. Resultados: Do total de 14 paciente, 50% eram do sexo feminino e 50% do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 71,07 anos. Dos 17 defeitos analisados, a média do tamanho dos defeitos foi de 1,4 cm x 0,79 cm. O tipo histológico tumoral mais frequente foi o carcinoma basocelular (76,47%). A principal subunidade estética nasal atingida foi a ponta (41,17%). Para a reconstrução da ponta nasal, o retalho mais utilizado foi o bilobado (42,85%). Para a reconstrução do dorso nasal, 80% dos casos foram reconstruídos com retalho de Rieger. Quanto aos defeitos de asa nasal, todos os casos foram restaurados com variações do retalho nasogeniano. Os casos de defeitos da subunidade lateral nasal foram corrigidos com retalhos bilobado (50%) e nasogeniano V-Y de avanço (50%). Conclusão: O contorno e anatomia nasais devem ser sempre respeitados na reconstrução de nariz e por isto, o cirurgião plástico deve ter o conhecimento dos diferentes tipos de retalhos cutâneos e suas indicações, almejando resultados pós-operatórios com manutenção da função nasal, preservação da estética e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Introdução

Dentre as características físicas observáveis na face de um indivíduo, o nariz, figura como unidade anatômica inegavelmente importante para a configuração harmônica desta, devido seu posicionamento central. ¹ Qualquer modificação na estrutura nasal, seja por trauma ou intervenções cirúrgicas, pode causar deformidades importantes, acarretando grande morbidade e prejuízo social para o sujeito envolvido.
O nariz carrega importantes aspectos estéticos e funcionais, sendo seu esqueleto de sustentação composto por ossos e cartilagem hialina com uma cobertura externa de pele de espessura variável e conformação anatômica sinuosa. As perdas de substâncias nasais são comuns após a ressecção de lesões tumorais e a ocorrência de trauma. ²,3,⁴ Desta maneira, os tumores, em especial o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermóide, constituem a principal indicação clínico cirúrgica das reconstruções nasais. 5
Em 1985, ocorreu uma inovação na concepção anterior de cirurgia reconstrutora nasal, pois, Burget e Menick 6, introduziram o conceito de subunidades estéticas do nariz, com base nas diferenças de elasticidade, cor, contorno e textura da pele, contribuindo, assim, para o refinamento da cirurgia nasal.
Algumas cirurgias necessitam de retalhos e/ou enxertos para reconstrução do defeito gerado após uma ressecção tumoral. Porém, os retalhos cutâneos são preferíveis ao enxerto cutâneo para reparação de perdas de substância, em decorrência da maior semelhança de cor e textura da pele. 7,8
Portanto, devido à localização e complexidade da arquitetura nasal, a reconstrução do nariz representa um desafio ao cirurgião plástico. As suas características particulares de pele e estrutura devem ser respeitadas, visando restabelecer a normalidade da forma e função. 9,10

Objetivo

O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal do Andaraí, na reconstrução de perdas de substância do nariz secundárias a ressecção oncológica, descrevendo os retalhos cutâneos mais utilizados para cobertura dos defeitos segundo as subunidades anatômicas acometidas, durante o ano de 2023.

Método

Durante o período de 1º de fevereiro a 31 de dezembro de 2023, 14 pacientes foram submetidos à ressecção de tumores de nariz e reconstrução nasal com retalhos cutâneos simples ou compostos, realizada pelo serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Federal do Andaraí.
A avaliação dos casos foi realizada ao longo do ano, através do acompanhamento ambulatorial pré e pós-operatório dos pacientes e da análise de seus prontuários, levando em consideração os parâmetros de: sexo, idade, tamanho do defeito, subunidade(s) estética(s) nasal(is) a ser(em) reconstruída(s), considerando: teto, dorso, parede lateral, ponta, asa nasal e/ou columela e tipo de retalho cutâneo empregado na reconstrução.
Foram excluídos do estudo casos em que foi realizado apenas o fechamento primário ou auto-enxertia isolada, sem associação com retalhos nasais.

Resultado

Do total de 14 paciente, 50% eram do sexo feminino e 50% do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 71,07 anos. Considerando que 17 defeitos foram gerados, pois, três pacientes apresentavam dois tumores distintos cada, a média do tamanho dos defeitos criados após a ressecção foi de 1,4 cm x 0,79 cm.
O tipo histológico tumoral mais frequente foi o carcinoma basocelular (76,47%), seguido do carcinoma espinocelular (11,76%), ceratose actínica (5,88%) e angiofibroma (55,8%). Dentre os carcinomas basocelulares, os subtipos histológicos mais identificados, foram o nodular (23,07%) e o nodular adenóide-cístico (23,07%). Todos os casos contaram com patologia de congelação no intraoperatório e foram confirmados posteriormente no acompanhamento ambulatorial com anatomopatologia definitiva e apresentaram todas as margens livres.
A principal subunidade estética nasal atingida foi a ponta (41,17%), seguida do dorso (29,41%), da asa nasal (17,64%) e da lateral (17,64%). Não foram encontrados casos de neoplasia da columela e nem do teto nasal. Em três casos, houve acometimento de mais de uma subunidade concomitantemente, por tumores distintos. Destes, dois casos acometiam dorso e ponta nasal e um caso acometia ponta e asa.
Todos os procedimentos de reconstrução nasal descritos no presente trabalho, foram realizados sob anestesia local.
Para a reconstrução específica da ponta nasal, o retalho mais utilizado foi o bilobado em 3 (42,85%) casos, seguido do unilobado, realizado em 2 casos (28,57%). O retalho nasogeniano em ilha com pedículo subcutâneo (14,2 %) e o enxerto de pele total (14,2%), foram realizados em 1 paciente cada. No caso do enxerto de pele total, este teve como área doadora a região pré – auricular e o caso foi incluído neste estudo, devido concomitância com outra lesão de dorso, cuja correção do defeito pós-cirúrgico foi feita com retalho cutâneo.
Dentre as 5 perdas de substância do dorso nasal, 4 casos (80%) foram reconstruídos com retalho de Rieger, sendo 3 de forma isolada e um dos casos houve a necessidade da combinação com um retalho nasogeniano V-Y em avanço para a reconstrução do mesmo defeito, devido suas dimensões aumentadas. E, em 1 caso (20%) foi realizado o retalho nasogeniano de avançamento em V-Y de forma bilateral, também em decorrência de grande superfície acometida e intencionando evitar distorções anatômicas.
No que diz respeito aos defeitos de asa nasal, todos os três casos (100%) foram restaurados com variações do retalho nasogeniano. Um caso em avançamento V-Y, um caso em ilha com pedículo inferior subcutâneo e um caso com pedículo interpolado. No caso específico do retalho nasogeniano por interpolação, houve acometimento tumoral da cartilagem alar, com necessidade de ressecção quase total da mesma e reconstrução por meio de seguimento de cartilagem da concha auricular em associação ao retalho dermogorduroso. O primeiro procedimento ocorreu com sucesso. A paciente tinha indicação de reabordagem em 2º tempo, porém, optou por não realizar o refinamento posterior do retalho, devido satisfação com o resultado da primeira cirurgia.
Os dois casos de defeitos da pele da subunidade lateral nasal foram corrigidos com retalhos bilobado (50%) e nasogeniano em V-Y de avanço (50%), respectivamente.
Em um caso, no qual houve acometimento simultâneo de asa e ponta nasal do mesmo lado, por tumores diferentes, apenas o retalho nasogeniano em ilha com pedículo subcutâneo superolateral, foi capaz de reconstruir ambos os defeitos, sem distorções das subunidades estéticas envolvidas.

Discussão

No Brasil, em 2022, o câncer de pele correspondeu a 21% de todos os diagnósticos de tumores malignos, sendo o grupo não melanoma o principal responsável (92,5%) por estas notificações.11 O carcinoma basocelular (CBC) apresenta incidência de cerca de 70% 12, seguido do carcinoma espinocelular (CEC) cuja incidência é de 25%.13 A maioria dos defeitos nasais que necessitam de abordagens reconstrutivas é secundária a exéreses tumorais. 14
O presente estudo corrobora com os dados apresentados, haja vista que a maioria dos casos estudados apresentou como tipo histológico tumoral encontrado o CBC (76,47%) e em segundo lugar, o CEC (11,76%).
Segundo Smeets et al.15 e Tan et al.16, os tumores cutâneos ocorrem com maior frequência em pacientes do sexo masculino, particularmente no nariz. Entretanto, um estudo recente englobando 118 casos, encontrou predominância do gênero feminino.17 Nosso estudo, identificou 50% de acometimento para cada gênero, confirmando uma tendência ao aumento da proporção de mulheres atingidas, como citado em outras fontes.18
A respeito da idade, os indivíduos acima de 60 anos, são majoritariamente acometidos19, bem como neste estudo, no qual a média de idade dos pacientes incluídos foi de 71,07 anos.
Sobre a distribuição topográfica das lesões entre as subunidades estéticas nasais, encontra-se divergências de dados literários. Por exemplo, Soares 20 e Souza Filho et al. 21 demonstraram maior acometimento do dorso nasal. Porém, Laitano et al.1 tiveram como subunidades anatômicas nasais abordadas com maior frequência a lateral e a asa, igualmente acometidas. Divergindo também, Marinho et al.17, apresentou a asa nasal como a subunidade estética mais comprometida em seu estudo. Em nossa experiencia, a região nasal mais atingida foi a ponta (41,17%), apenas em 2º lugar, o dorso (29,41%), seguidos então da asa nasal (17,64%) e da lateral (17,64%), ambas com proporções semelhantes.
A variedade de retalhos cutâneos disponível para as reconstruções nasais apresenta grande versatilidade em sua aplicação 4 e respeitar o conceito de subunidades estéticas nasais no momento da escolha destes retalhos para a correção de determinado defeito também é peça fundamental para o alcance de melhores resultados cirúrgicos.
A respeito da ponta nasal, em um estudo conduzido por Collar et al.22, o retalho bilobado foi indicado para reconstrução desta subunidade em lesões com até 2 cm, decorrentes de perda de substância cutânea. Outros autores 4, 23 também relataram ótimos resultados utilizando retalhos bilobados, com mínima distorção dessa subunidade anatômica. Concordando com esta literatura, utilizamos o retalho bilobado em 42,85% das reconstruções de ponta nasal, com média de tamanhos de defeito de 1,6 x 0,5 cm e resultados pós-operatórios adequados e funcionais.
No dorso do nariz, este estudo obteve bons resultados estéticos com o emprego majoritário do retalho cutâneo de Rieger em 80% dos casos. O retalho de Rieger foi descrito em 1967 24, por seu epônimo, como um retalho de rotação modificado que utilizava a pele redundante da glabela para reparar defeitos da metade inferior do nariz, permitindo a reconstrução em um único tempo cirúrgico.24 Embora pouco citado na literatura para este fim, deve-se ressaltar que, no único caso em que não foi realizado o retalho de Rieger para correção de defeito dorsal do nariz neste estudo, o duplo retalho nasogeniano em avanço do tipo V-Y (bilateral) apresentou resultado estético e funcional bastante adequado, oferecendo mais uma opção na gama de possibilidades reconstrutivas existentes.
Existem várias alternativas de retalhos cutâneos para a reconstrução da asa nasal. Muitos autores escolhem como primeira opção o retalho nasogeniano ou o retalho de avanço em V-Y.2,4 Marinho et al.17 e Souza Filho et al.21 apresentaram como resultados 61,1% e 55,84%, respectivamente, de utilização do retalho nasogeniano para reconstrução da asa do nariz em seus trabalhos. Comparativamente, o presente trabalho encontrou resoluções semelhantes, com 100% de utilização das variantes do retalho nasogeniano em correções de defeitos de asa nasal e resultados bem aceitáveis. Em um dos casos, no qual foi realizado o retalho nasogeniano de interpolação, houve associação dele, com enxerto de cartilagem conchal alcançando a correta manutenção da patência da válvula nasal externa envolvida.
Por fim, sobre os defeitos pós-ressecções tumorais, envolvendo a parede lateral do nariz, Uchinuma et al.26 já relataram os benefícios da utilização do retalho de avanço em ilha do tipo V-Y para cobertura de desta área. Já em outro estudo, o uso do retalho bilobado (28,5%), apresentou frequência semelhante a do uso do retalho de avanço em V-Y (28,5%) para a parede lateral.17 Do mesmo modo, nosso resultado foi equivalente a 50% de correção com retalho bilobado e 50% com nasogeniano V-Y em avanço.

Conclusão

Conclui-se então que o contorno e anatomia nasais devem ser sempre respeitados na programação e realização da reconstrução de nariz e para isto, o cirurgião plástico deve dominar o conhecimento dos diferentes tipos de retalhos cutâneos e suas indicações, embasando-se sempre na literatura relacionada e na prática cirúrgica já demonstrada, almejando alcançar resultados pós-operatórios sem comprometimento da função respiratória e esteticamente aceitáveis, promovendo a reinserção destes paciente no convívio social e melhorando sua qualidade de vida e autoimagem.

Referências

1. Laitano, F.F.; Teixeira, L.F.; Siqueira, J.E.; Alvarez, G.S.; Martins, P. J. E; Oliveira, P. M. Uso de retalho cutâneo para reconstrução nasal após ressecção neoplásica. Rev Bras Cir Plást. 2012;27(2):217-22.
2. Parrett BM, Pribaz JJ. An algorithm for treatment of nasal defects. Clin Plast Surg. 2009;36(3):407-20.

Palavras Chave

Neoplasia nasal; retalhos cirúrgicos; Subunidades estéticas do nariz.

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