Dados do Trabalho

Título

UTILIZAÇAO DO PEDICULO AREOLADO DE BASE INFERO-MEDIAL NA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA

Resumo

RESUMO

INTRODUÇÃO
A ptose mamária ocorre pela desproporção na relação entre parênquima mamário e a pele que o envolve. Inúmeras técnicas têm sido utilizadas na busca do tratamento desta entidade. As mais conhecidas, como as descritas por Skoog, Pitanguy, Liacyr, Silveira Neto e outros, empregadas para grandes ptoses, podem estar associadas ao maior risco de sofrimento do complexo areolo-mamilar ou até mesmo a necessidade de sua enxertia livre em alguns casos, limitando dessa forma os resultados estéticos e funcionais. A variação técnica descrita a seguir vem sendo utilizada pelo seu idealizador há mais de 25 anos com baixos índices de complicação e resultados satisfatórios, conforme avaliação de autopercepção das pacientes.

OBJETIVO
Demonstrar a reprodutibilidade, versatilidade, previsibilidade e segurança da utilização do pedículo ínfero-medial, na cirurgia redutora de mama, em pacientes com CAM inicial distando ao menos 30 cm da fúrcula esternal, independentemente do volume mamário.
MÉTODO
Nessa casuística incluímos 12 pacientes operadas no período de março de 2022 a junho de 2024, utilizando-se a técnica abaixo descrita. A ressecção de parênquima mamário variou entre 415 gramas a 1.400 gramas por mama (média de 907,5g), e a distância de ascensão do complexo areolomamilar variou entre 10 e 20 centímetros (média de 15 cm) de sua posição inicial até o ponto “A” de Pitanguy. Todas classificadas como grau III pela Classificação de Regnauld.
RESULTADOS
Não tivemos nenhum caso de necrose de CAM.
Obtivemos resultados satisfatórios do ponto de vista estético e funcional.
CONCLUSÃO
Para o tratamento de ptose mamária acentuada, com ou sem hipertrofia, a técnica apresentou resultados satisfatórios em relação a sensibilidade, simetria e segurança vascular para a adequada preservação do CAM. Ainda que utilizada em pacientes portadoras de comorbidades como HAS e DM e/ou tabagistas.
Palavras-chave:
Mamoplastia, gigantomastia, ptose mamária, pedículo areolado.

Introdução

INTRODUÇÃO
A ptose mamária associada ou não à gigantomastia é causada por alterações entre a relação de conteúdo e continente (volume mamário presente), seja ele glândula mamária ou componente gorduroso1. Nessas pacientes o estiramento dos ligamentos e pele geram flacidez, com consequente queda, caracterizando a ptose mamária, do grego ptosis 2. Pesquisas evidenciaram a presença de hipoestesia cutâneas nas mamas de grandes volumes em relação àquelas normotróficas, devido a neuropraxia causada pelo estiramento prolongado das terminações nervosas3. Em nossa experiência, podendo levar a sensação de hiperestesia no pós-operatório imediato.
A vascularização do complexo areolomamilar, se dá principalmente através das artérias torácica interna (mamária), torácica lateral, acromioclavicular e intercostais. Segundo Van Deventer e Graewe, o ramo arterial mais constante e confiável é a artéria torácica interna, emitindo ramos perfurantes intercostais para o CAP , do primeiro ao quarto espaço intercostal, gerando pontes anastomóticas com ramos da artéria torácica lateral. Esses ramos fazem trajeto subareolar superficial atingindo até 10,3 mm da pele 4.
As técnicas mais comumente empregadas para correção de grandes ptoses associadas ou não à hipertrofia mamária, baseiam-se no uso do pedículo areolado de base inferior, descrito por autores como Jurado, Ribeiro e Robbins. As quais apresentam-se com maior segurança na manutenção da vascularização do complexo areolo-mamilar 5. Técnicas baseadas em pedículo supero-medial, que utilizam princípios descritos por Pitanguy e Silveira Neto, determinam diminuição, a longo prazo, de sensibilidade térmica e tátil, principalmente na região do mamilo 6.
Segundo Revueltas, configura-se hipertrofia mamária, as mamas com volume estimado maior que 1.000g, enquanto Regnault descreve ptose mamária severa, casos em que o mamilo se encontra abaixo do sulco infra mamário e na altura do contorno inferior da glândula 7. A associação de ptose mamária acentuada e hipertrofia mamária é frequente, e as técnicas existentes apresentam limitações em relação a nutrição e segurança vascular do CAM, sendo muitas vezes indicada a mamoplastia redutora a Thorek 8, originalmente descrito como a utilização do enxerto livre de aréola para correção da hipertrofia mamária virginal.
Técnicas como as descritas por Silveira Neto 9 (pedículo areolado de base medial) e Skoog 10(pedículo areolado supero-lateral), trouxeram grandes benefícios no tratamento cirúrgico desses pacientes, ainda assim apresentando riscos de perda parcial e total do CAM.
Abordamos aqui, uma sugestão de variação técnica ao pedículo de base inferior, descrito por Lyacir, como pedículo Tipo V. Que pode ser empregada em casos de grandes ptoses com hipertrofias mamárias de diferentes graus.

Objetivo

OBJETIVO
Demonstrar a reprodutibilidade, versatilidade, previsibilidade e segurança da utilização do pedículo ínfero-medial, na cirurgia redutora de mama, em pacientes com CAM inicial distando ao menos 30 cm da fúrcula esternal, independentemente do volume mamário.

Método

MÉTODO:
O presente trabalho trata-se de uma série de casos com estudo prospectivo, único e consecutivo.
As pacientes foram atendidas no ambulatório de cirurgia plástica do Hospital de Base Ary Pinheiro em Porto Velho- Rondônia. Todas as pacientes envolvidas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram incluídas no trabalho pacientes acolhidas por demanda espontânea, oriundas do sistema de regulação do estado. Possuíam idade entre 14 e 57 anos (média 35,5 anos), e IMC entre 22 e 31kg/m2 (média 26,5kg/m2), com hipertrofia mamária, sem cirurgia prévia em mamas, e CAM inicial distando no mínimo 28 cm do ponto hemi-clavicular, pacientes portadoras de comorbidades como HAS e DM, e pacientes tabagistas. Foram excluídas do trabalho, mulheres com ptose grau II pela classificação de Regnauld, Grau III com CAM inicial distando menos que 28 cm do ponto hemi-clavicular e mulheres com cirurgias mamárias prévia.
O registro fotográfico, foi realizado em posição ortostática, nos ângulos frontal e lateral a 45 graus e a 90 graus, abrangendo a área do tronco correspondente à distância da fúrcula esternal à cicatriz umbilical. Procedeu-se à marcação, baseada na técnica de Pitanguy, em posição ortostática; acresceu-se a marcação do retalho areolado de base ínfero-medial ou ínfero-lateral do pedículo a ser preservado e da área a se realizar manobra de Schwartzman, com paciente em decúbito dorsal horizontal. A escolha do pedículo se dá considerando o grau de hipertrofia da mama e da assimetria entre os polos lateral e medial. (FIGURA 1)

Figura 1 (desenho esquemático da marcação dos pedículos)

Técnica Cirúrgica
Sob anestesia geral, realizado antibioticoprofilaxia com Cefalotina 2g antes da indução. Realizou-se a marcação do CAP, com areolótomo 35mm e manobra de Schwartzman (FIGURA 2) em toda a área demarcada para o pedículo. Procedeu-se à incisão da derme e confecção do pedículo ínfero-medial. Inferiormente preservando toda a base medialmente até ponto médio do sulco mamário (aproximadamente 90 mm da linha média), mantendo espessura de 20 mm e dissecção no plano muscular pré-fascial do musculo peitoral maior em toda área retroareolar até o ponto “C”, com ressecção do tecido mamário excedente fora da área demarcada do pedículo (FIGURA 3), respeitando a demarcação cutânea dos pontos ABC.

Figura 3 (área de demarcação de Pitanguy (em preto), área para ressecção (em amarelo), realização de manobra de Schwartzmann (em verde) e demarcação do pedículo ínfero-medial (em vermelho).

Figura 2 (Manobra de Schwartzmann em toda área do pedículo)

Figura 4 (acima) Pedículo de base ínfero-medial desepidermizado. Figura 4 (abaixo) setas evidenciando o ponto “A” escolhido e o pedículo ínfero-lateral já desepidermizado)



Figura 5 (arco de rotação do retalho com elevação do CAM)
Feito hemostasia, o pedículo contendo o CAP foi ascendido até o ponto A determinado previamente. A montagem da mama foi realizada com fios de CAPROFYL 3-0 em plano único dermogorduroso, na sequência, demarcada e decorticada a área de exteriorização do CAP e sutura do CAP (Monocril 4.0 Ethicon - Johnson&Johnson) com sutura intradérmica. A sutura da pele foi realizada com intradérmico com fio absorvível (Monocryl 4.0 Ethicon - Johnson&Johnson).

Realizada alocação de dreno, com remoção na manhã seguinte ao procedimento. Feito curativo com compressas estéreis, sem uso de adesivos, sendo trocado em 24 horas. As pacientes receberam alta hospitalar em uso de Cefalexina 500 mg 06/06 horas por sete dias, com uso de sutiã cirúrgico e restrição de movimentação superior dos membros até 15 dias. Todos os procedimentos foram realizados no centro cirúrgico do Hospital de Base de Porto Velho, com duração média de 120 minutos (média 90 a 150 min). Foram retirados tecido mamário, variando de 415 g a 1400 g de cada lado (média 907,5g).
Os procedimentos foram realizados por um mesmo residente de Cirurgia Plástica (autor do artigo), ao longo dos três anos de formação. Supervisionado pelo regente do programa de residência médica, idealizador e executor da técnica, com 25 anos de experiência no uso da mesma.
O seguimento pós-operatório foi realizado no ambulatório de pós-operatório de Cirurgia Plástica, no Hospital de Base Ary Pinheiro, em consultas periódicas com intervalos de 07/14/30/60/90 e 180 dias. No período de março de 2022 a junho de 2024.
Como método de profilaxia antitrombótica, orientou-se deambulação precoce, uso de meia elástica antitrombótica, sem a utilização de medicamentos. Não foram indicadas sessões de drenagem linfática. Foi orientado utilização de sutiã cirúrgico por 60 dias e meia compressiva por no mínimo de 15 dias.

Resultado

Obtivemos resultados satisfatórios para paciente e cirurgião, dado perfil das mamas em estudo. Avaliados através de pergunta direta quanto à autopercepção de resultados, principalmente em relação a diminuição do volume das mamas e queixa de dor nas costas. Não tivemos nenhum caso de necrose parcial ou completa do CAM.


Figura 6 (Paciente T.C.M, pré-operatório à dir., pós-operatório 45 dias à esquerda. Demonstrando ascensão de CAM de 20 cm)


NOME IDADE IMC CAM INICIAL CAM FINAL VOLUME RESSECÇÃO COMORBIDADES COMPLICAÇÕES
E. S. P. 31 31,4 28,5 D/ 28,5 E 17D/ 17E 496g D/ 644g E NEGA NÃO HOUVE
S. B. R. 35 30 29 D/ 30 E 18 D/ E 845g D/ 905g E NEGA NÃO HOUVE
K. E. C. 43 22,6 30,5 D/ 29 E 18D/ E 590 D/ 450 E NEGA NÃO HOUVE
F. S. 36 29 31 D/ 31 E 18D/E 980g D/ 1150g E HAS NÃO HOUVE
V. L. R. 51 29,5 30 D/ 31 E 19D/E 996g D/ 1130g E HAS NÃO HOUVE
G. D. P. 35 27,5 30 D/ 30 E 18D/E 1.294g D/1.388g E NEGA NÃO HOUVE
A.V. R. 14 27,2 32 D/ 31 E 17D/E 628g D/ 464g E NEGA NÃO HOUVE
K. S. D. 23 30,8 34 D/ 33 E 18D/ E 1400g D/ 1200g E NEGA NÃO HOUVE
A. F. G. 52 30,5 28 D/ 28,5 E 19D/E 600g D/ 1000g E HAS NÃO HOUVE
M. G. S. 36 28 28 D/28 E 18D/E 415g D/480g E NEGA NÃO HOUVE
E. A. 57 30,8 30 D/29 E 18D/E 620g D/ 750g E NEGA NÃO HOUVE
T. C. M. 32 31,2 36 D/35 E 16D/E 1000g D/ 1000g E NEGA NÃO HOUVE

Discussão

DISCUSSÃO
As grandes ptoses mamárias são sempre um desafio para qualquer cirurgião plástico. As técnicas existentes apresentam riscos de necrose do CAM, e nos casos com maior grau de ptose, muitas vezes a mamoplastia pela técnica de Thorek é empregada com limitação importante de resultado estético e funcional do CAM 9. Essa abordagem na correção das grandes ptoses, permite que mesmo com ascensão do CAM da ordem de 22 cm, façamos com mínimas alterações da sua vascularização, mantendo ainda um formato da mama satisfatório, tanto para o médico quanto para paciente. A técnica é reprodutível, e tem se mostrado confiável e aceitável na nossa experiência.

Conclusão

CONCLUSÃO
Almejamos com a presente técnica , sugerir uma abordagem alternativa nas grandes ptoses mamárias e hipertrofias mamárias. Uma técnica segura e reprodutível.

Referências

REFERÊNCIAS
1- Cirurgia plástica : os princípios e a atualidade / editores José Marcos Mélega, Fausto Viterbo, Flávio Henrique Mendes ; editores associados Diógenes Laércio Rocha, Walter Manna Albertoni. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011.
2- Castro ML. Aspectos atuais do tratamento das hipertrofias mamárias. J Bras Gin. 1997;83(5):241-57.
3- Spear ME, Nanney LB, Phillips S, Donahue R, Rogers KM, Wendel JJ, et al. The impact of reduction mammoplasty. Ann Plast Surg. 2012;68(2):142-9.
4- Deventer, Petrus V; Graewe, Frank R. The bllod supply of the breast revisited. American Society of Plastica Surgeons. 2015; Volume 137; number 5.
5- CAMPOS,Humberto; BUARQUE, Stefanie Georgia Buarque. Técnicas utilizadas nas mamoplastias redutoras: uma revisão sistemática. Rev. Bras. Cir. Plást. 2018;33(Supl. 2): 99-101.
6- Garcia, Edgard da Silva. Sensibilidade cutânea após mamoplastia redutora. Rev. Bras. Cir. Plást. 2013; vol.18.
7- Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast Surg. 1976;3(2):193-203.
8- Thorek M.: Possibilities in the reconstruction of the human form. NY Med J, 1922; 116: 572.
9- Silveira Neto E. Mastoplastia redutora setorial com pedículo areolar interno. In: Anais do XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica e I Congresso Brasileiro de Cirurgia Estética; Abr 1976; Porto Alegre, RS, Brasil. EMMA.
10- Skoog T. A technique of breast reduction. Transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle. Acta Chir Scand. 1963;126:453-65.

Palavras Chave

Mamoplastia; pedículo areolado; ptose mamária

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