Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO POS SD DE FOURNIER COM USO DE RETALHO ANTERO LATERAL DA COXA.

Resumo

A Síndrome de Fournier se caracteriza por uma fasceíte necrotizante da região perineal/genital, de acometimento rápido e tratamento prolongado[2]. Geralmente acometendo pacientes homens e com comorbidades, demanda abordagem rápida com debridamento e antibioticoterapia, devido a sua alta mortalidade. Após a fase inicial é necessária a cobertura da região exposta, havendo múltiplas possibilidades de retalhos e/ou enxertos.

Introdução

V.C.O, 63 anos, com sequela pós tumorectomia cerebral em 2023, evoluiu com Síndrome de Fournier após período acamado em UTI. Após debridamentos e processo de granulação, foi realizada reconstrução da região acometida com retalho ântero lateral da coxa. Paciente evoluiu bem, sem alterações do retalho, recebendo alta no 4°PO e apresentando deiscência parcial em região de FO em retorno no 20° PO, sem repercussões e complicações maiores. O retalho em questão mostrou-se como uma boa alternativa para este perfil de lesão, permitindo grandes coberturas e poucas sequelas da área doadora.
A Síndrome de Fournier é um problema de saúde pública, principalmente pela longa internação dos pacientes, cujo tratamento envolve várias etapas, além a alta mortalidade, podendo chegar a 22,58% dos casos[1]
Caracterizada por uma fasceíte necrotizante, com acomentimento principalmente em região perineal e genital, além de homens com comorbidades acima dos 50 anos[2,3]. Acredita-se que a infecção polimicrobacteriana acomete a fáscia subcutânea através de microtrombos em suas arteríolas, com disseminação da infecção e posterior gangrena dos tecidos acometidos. Acredita-se que a etiologia seja de condições urológicas, proctológicas ou dermatológicas.[5]
O diagnóstico é clínico, podendo o paciente apresentar-se além do quadro de dor perineal, também com sinais de sepse. Ao exame físico nota-se crepitação da região acometida, com necrose de pele podendo estar presente em menor proporção em relação ao acometimento profundo. Para tanto, pode-se lançar mão de métodos de imagem, como TC ou RNM para avaliação de profundidade e acometimento de estruturas.[2,3,4]
Uma vez diagnosticado, o tratamento deve ser imediato. Inicia-se antibioticoterapia, suporte clínico e debridamento da região, podendo esta última etapa ser realizada diversas vezes. Após controle da infecção e da ferida operatória, é necessária cobertura da área exposta.[2,3,5]
Considerando a sequela e estigmatização da doença, a plástica faz-se necessário para a saúde mental e social do paciente. Para reabilitação então há opções de retalhos e enxertos[5]. Neste caso apresentaremos a reconstrução da região com exposição de funículos espermáticos, base de pênis, testículos e parte do períneo, usando o retalho ântero lateral da coxa proposto por Song et al em 1984 [6].

Objetivo

Demonstrar a versatilidade e possibilidade de correção de grande área exposta em região perineoescrotal com uso do retalho ântero lateral da coxa.

Método

Iniciou-se com a marcação do retalho, o qual foi feito da seguinte forma: traçou-se uma linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero superior e a região lateral da patela e marcamos o seu ponto médio, o qual chamamos de B. Com uso de doppler identificamos no ponto B um ramo perfurante e na mesma linha imaginária identificamos outros dois, o os quais chamados de A (proximal) e C (distal) distando 10cm do ponto B (figura 1). Fez se a marcação do retalho baseando-se nas perfurantes encontradas e no tamanho do defeito a ser corrigido. Para confecção do mesmo primeiramente realizou –se isolamento da região períneoescrotal para evitar contaminação da área doadora. Posteriormente iniciou-se com incisão medial em região de reto femoral, com dissecção até plano subfascial, progredindo-se lateralmente para encontro do ramo principal da artéria circunflexa femoral lateral (figura 2). Realizou-se então síntese por planos da área doadora com intuito de evitar contaminação, para posteriormente manipulação do retalho (figura 3). Inicialmente optou-se pela tentativa de passagem do retalho sobre o reto femoral, porém houve tração excessiva do pedículo e optou-se por mudar. Dessa forma então, o conjunto foi rotacionado medialmente passando abaixo do reto femoral até região perineal (figura 4). Realizada cobertura do defeito sem maiores complicações ( figura 5 )

Resultado

O Paciente evoluiu com bom resultado, sem complicações maiores que Clevien 1. Pequena deiscência de FO em 20° PO sem maiores repercussões ou necessidade de tratamentos complementares.

Discussão

A Gangrena de Fournier ainda permanece como doença grave com necessidade de tratamento imediato. O tratamento multimodal inicia-se com debridamento e suporte clínico, incluindo antibioticoterapi e em alguns casos indica-se o uso de oxigenoterapia hiperbárica [7]. A etapa final do tratamento consiste na cobertura da área cruenta, seja por retalho, enxerto, ou aproximação de bordas quando possível.
Em 1973, Horton descreveu pela primeira vez os princípios dos retalhos ao acaso da região perineal11. No entanto, sua versatilidade era limitada. Com o melhor conhecimento da rede vascular e suas anastomoses, foram desenvolvidos retalhos fasciocutâneos mais seguros na reconstrução do períneo.
Em relação aos retalhos miocutâneos é necessário avaliar a sequela da área doadora, sendo usados em caso específicos, quando o volume a ser preenchido é maior. Quanto aos fásciocutâneos podemos citar os retalhos superomedial da coxa, retalho de Cingapura, retalho de flor de liz, retalho inguinal, retalho de transposição local e ântero lateral da coxa. [9]
Descrevemos assim o uso do retalho ântero lateral da coxa. Que se apresenta como retalho ideal em locais com baixa necessidade de preenchimento, visto pedículo longo, grande área doadora, possibilidade de componente cutâneo ou musculares com mesmo pedículo, vasos de grande diâmetro, além de baixa morbidade na área doadora[8].

Conclusão

A Sd. de Fournier ainda permanece prevalente e com necessidade de tratamentos específicos. A etapa final consiste na cobertura da área cruenta, havendo múltiplas opções. Neste trabalho demonstrou-se que o retalho ântero lateral da coxa mostra-se como boa alternativa, com bons resultados estéticos e de fácil realização.

Referências

1-de Souza NS, Santos DR dos, Westphalen AP, Spencer Netto FAC. Fournier's gangrene by perianal abscess. J Coloproctol (Rio J) [Internet]. 2020Oct;40(4):334–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcol.2020.07.004
2- Hagedorn JC, Wessells H. A contemporary update on Fournier’s gangrene. Nat Rev Urol. 2017;14:205–214.
3- Eke N. Fournier’s gangrene: A review of 1726 cases. Br J Surg. 2000;87:718–728.
4-Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, Shivswamy BS. Fournier’s Gangrene: Current Practices. ISRN Surg. 2012;2012:9424375
5-Insua-Pereira I, Ferreira PC, Teixeira S, Barreiro D, Silva Á. Fournier's gangrene: a review of reconstructive options. Cent European J Urol. 2020;73(1):74-79. doi: 10.5173/ceju.2020.0060. Epub 2019 Dec 31. PMID: 32395328; PMCID: PMC7203772.
6-Pinheiro BS, Freitas FB, Olivan M, Soller PC, Castro MF. Retalho anterior da coxa estendido: uma variação do retalho ântero-lateral para a cobertura de grandes defeitos de partes moles.Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(supl): 1-102
7-Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990 PMID: 2237764
8-Wei, Jain, Celik, Chen, et al, Lin C H. Have we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps.Plast Reconstr Surg. 2002;109:2219-2226; discussion 2227-2230.
9- Balbinot P, Ascenço ASK, Nasser IJG, Berri DT, Maluf Junior I, Lopes MC, et al. Síndrome de Fournier: Reconstrução de bolsa testicular com retalho fasciocutâneo de região interna de coxa. Rev. Bras. Cir. Plást.2015;30(2):329-334

Palavras Chave

Fournier. Retalho. Coxa. Períneo

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