Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO DA PAREDE TORACICA UTILIZANDO O MUSCULO GRANDE DORSAL: UMA ABORDAGEM NO TRATAMENTO CIRURGICO DO SARCOMA DE ARCABOUÇO TORACICO

Resumo

Objetivo: o presente estudo tem como objetivo apresentar o relato de um paciente portador de sarcoma fusocelular em parede lateral do tórax submetido à reconstrução de parede torácica com a utilização de retalhos miocutâneos,
Método: as informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, registro fotográfico dos métodos diagnósticos aos quais o paciente foi submetido e revisão da literatura.Considerações finais: A reconstrução da parede torácica ainda permanece como um dos grandes desafios da cirurgia plástica reparadora. O caso relatado e publicações levantadas trazem à luz a discussão da terapêutica de uma situação complexa que é o tratamento de tumorações da parede torácica, porém, aliados a uma técnica cirúrgica adequadamente selecionada, a ressecção do tumor e a confecção do retalho de músculo grande dorsal são capazes de obter resultados satisfatórios e duradouros no que diz respeito ao alívio sintomático e melhoria da qualidade de vida.

Introdução

Ainda hoje, a restauração da estrutura da parede do tórax continua sendo uma tarefa difícil que os cirurgiões plásticos reconstrutivos enfrentam. As afecções de parede torácica que eventualmente necessitem de ressecção/reconstrução - tumores, infecções, radionecrose e trauma - são melhor conduzidas por meio de uma abordagem multidisciplinar, na qual deve haver uma estreita interação entre cirurgiões torácicos e plásticos.
Os sarcomas musculoesqueléticos, que são doenças raras que exigem atenção, pois, frequentemente, apresentam alto grau de malignidade ao diagnóstico e se subestimados podem evoluir de forma agressiva local e sistemicamente. Por isso, marcação e amplitude da ressecção deve ser programada de modo a possibilitar tanto margens adequadas para tratamento da doença quanto para restaurar a integridade da parede torácica com a utilização de retalhos, geralmente miocutâneos, para reparo desses defeitos.Considerando, em especifico, os sarcomas localizados na caixa torácica e a dimensão do defeito na parede torácica relatado neste caso, o retalho do músculo grande dorsal, pediculado na artéria toracodorsal, é considerado uma boa opção, tendo a vantagem de ter um bom arco de rotação, sendo capaz de cobrir defeitos anteriores e anterolaterais do hemitórax, embora possa eventualmente ser rodado até a região esternal.

Objetivo

O presente estudo tem como objetivo apresentar o relato de um paciente portador de sarcoma fusocelular em parede lateral do tórax submetido à reconstrução de parede torácica com a utilização de retalho de musculo grande dorsal

Método

As informações deste trabalho foram obtidas por meio de revisão do prontuário, registro fotográfico dos métodos diagnósticos e terapêutico e revisão da literatura.
Relato do caso: Paciente F.N.C., sexo masculino, 33 anos, procedente de Santos-SP, procurou a equipe de cirurgia torácica em 2022, pela queixa de dor e abaulamento, com crescimento rápido em região lateral do tórax direito, e tempo de evolução de, aproximadamente, 6 meses.
Sem antecedentes prévios patológicos ou uso de medicação continua. Sem histórico de câncer na família.
Ao exame físico, apresentava massa grande do quinto ao nono arco costal, na região lateral do hemitorax direito, de consistência fibroelastica e com aproximadamente 17x15cm. Sem linfonomegalias e a mobilidade preservada. A ausculta pulmorar e a expansibilidade de caixa torácica eram simétricas e sem alterações. Realizado TC de tórax (figura 1) com massa solida de baixa atenuação, contornos bem delimitados na parede torácica posterolateral direita de 14,5x6,5 compatível com massa de etiologia mesenquimal possivelmente sarcomatoso. A RNM de toráx (figura 2A e 2B) evidenciou presença de conteúdo heterogêneo em parede torácica direita, com prováveis áreas de necrose em seu interior, além de aspecto expansivo, abaulamento da parede torácica e amplo contato com múltiplos arcos costais (5º ao 9º), com cortical e medular intactos. A lesão mede 17,5x9,5x15,4cm. Há aumento do intervalo subescapular direito com abaulamento dos contornos dos ventres musculares do subescapular, latissimo do dorso, serrátil anterior e peitoral, sem sinais francos de comprometimento destes. Os achados favorecem a possibilidade de lesão de natureza neoplasica com sinais de agressividade, sem sinais de comprometimento do arcabouço ósseo torácico. Realizado, a biopsia transtorácica compatível com neoplasia de células fusiformes com áreas epitelioides de alto grau e áreas de necrose.
O paciente foi submetido a quimioterapia neoadjuvante, porém sem resposta satisfatória, sendo encaminhado a conduta cirúrgica, com exérese em bloco de tumor, arcos costais e musculo serrátil (figura 3). Realizado a colocação de tela de marlex e deixado dois drenos de tórax. Foi preservado todo o musculo grande dorsal, sendo realizado pela cirurgia plástica o descolamento e rotação do mesmo cobrindo a tela de marlex (figura 4A, 4B e 4C).

Resultado

Foi possível o fechamento primário da lesão (figura 5). No seguimento pós-operatório, paciente acompanhando com exames de imagem, segue sem recidiva da lesão tumoral e sem limitações decorrentes do procedimento cirúrgico.

Discussão

A necessidade de cobertura de estruturas nobres e extensas áreas torna os retalhos musculares ou miocutâneos as opções mais utilizadas para a reconstrução de extensos defeitos oncológicos no tórax. Os retalhos tradicionalmente mais usados são o miocutâneo do grande dorsal, miocutâneo transverso do reto abdominal e muscular do peitoral maior associado a enxertia de pele. O planejamento do tratamento oncológico e reparador da parede torácica deve ser cuidadosamente realizado, levando em consideração diversos aspectos, como a quantidade de tecido removido, a natureza do tumor, as opções de materiais autólogos e sintéticos disponíveis, a viabilidade dos retalhos vasculares locais e distantes , a preservação da função pulmonar e a preocupação estética, sempre que possível. O cirurgião plástico, no tratamento desses pacientes, tem tido importância crescente dentro de equipes multidisciplinares e deve ser capaz de desenvolver um plano terapêutico com opções de compreensão, escalonadas em complexidade, e estar preparado para ajustar suas abordagens de acordo com as condições intra terapêuticas, que frequentemente eram adaptação ou mudança de planos. Abandonou-se a ideia de que a presença do profissional reparador no planejamento terapêutico pré-operatório poderia comprometer o rigor oncológico. Na realidade, foi possível reconhecer que o cirurgião plástico, com sua habilidade de realizar grandes intervenções reparadoras com versatilidade, permitiu o tratamento de lesões previamente consideradas irressecáveis e contribuiu para reduzir o tempo de recuperação desses pacientes. No caso específico dos sarcomas, o tratamento avançado que envolve a remoção completa do tumor com margens amplas é o fator mais significativamente associado a um prognóstico e à obtenção de uma sobrevida prolongada. Além disso, a reconstrução da parede torácica, abrangendo tanto os componentes ósseos quanto os tecidos moles, desempenha um papel crucial no sucesso geral do tratamento. Defeitos na região do arcabouço torácico demandam reconstrução para proteção de estruturas vitais, aprimoramento da mecânica ventilatória. Na literatura existem recomendações de reconstrução quando apenas uma costela é ressecada, e em outros estudos, quando a partir de 3 costelas são removidas. Alguns autores apresentam a tendência de utilização apenas de materiais biológicos, pois entendem que apresentam menos complicações, no caso de uma infecção, porém é bastante utilizado hastes metálicas e telas de marlex, como realizado no presente estudo. O retalho miocutâneo do músculo grande dorsal, utilizado para reconstrução do arcabouço torácico do caso apresentado, foi descrito no século XIX e continua sendo amplamente utilizado como a principal opção de reconstrução. É um músculo grande, com formato triangular, com uma porção carnosa desenvolvida e muito vascularizada, principalmente no sentido crânio-caudal. Permite um amplo arco de rotação, baseado na artéria toraco-dorsal (ramo direto ou indireto da artéria axilar). O retalho pode levar uma ilha de pele na sua extremidade distal, caracterizando um retalho mio cutâneo. Alcança facilmente a região anterior, e póstero lateral do tórax. Assim como, quando nutrido pelas perfurantes, pode corrigir defeitos da região medial do dorso. Algumas limitações associadas a esse retalho incluem a necessidade de posicionar o paciente em decúbito lateral durante a dissecção intraoperatória, a ocorrência frequente de seroma na área doadora, possibilidade de deiscência da ferida operatória e o potencial de formação de cicatrizes aparentes ou hipertróficas na região doadora. No entanto, é importante ressaltar que a capacidade funcional geral e específica do membro superior do mesmo lado do retalho do grande dorsal, geralmente, não sofre alterações após a cirurgia, e a qualidade de vida tende a melhorar após o procedimento.

Conclusão

A importância da avaliação multidisciplinar préoperatória incluindo o cirurgião plástico é destacada por vários autores como fundamental para o sucesso de tratamentos complexos envolvendo amplas ressecções e grandes reconstruções.
A cirurgia plástica e a cirurgia torácica integradas permanecem preponderantes para o tratamento cirúrgico dos sarcomas, particularmente nas toracectomias em que os defeitos decorrentes das ressecções e a reparação tecidual são mais complexos.
O retalho do grande dorsal continua sendo a principal opção de reconstrução em diversas casuísticas por diversos motivos, entre os quais destacam-se: facilidade de dissecção; constância e segurança de seu pedículo vascular; e grande arco de rotação, sendo capaz de alcançar regiões cervical, torácica anterior e dorsal

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Palavras Chave

sarcoma

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