Dados do Trabalho

Título

QUEMOSE COMO COMPLICAÇAO DE BLEFAROPLASTIA. RELATO DE CASO

Resumo

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Quemose é uma condição caracterizada por um edema da conjuntiva, com aspecto de bolha, resultante da resposta desta à uma variedade de condições inflamatórias, traumáticas, infecciosas entre outras, podendo ser observada após as cirurgias de blefaroplastia. A distorção anatômica da interface pálpebra-córnea pode estabelecer um ciclo mecânico que prolonga a condição, sendo importante o tratamento adequado para a quebra desse ciclo, obtendo-se a resolução do quadro. A quemose pode ser observada já no intraoperatório e ser manejada precocemente, ou no pós-operatório, sendo tratada de acordo com a gravidade do quadro. Os autores relatam um caso de quemose após cirurgia de blefaroplastia e fazem uma breve revisão bibliográfica.


RELATO DE CASO:

Paciente do sexo feminino, 69 anos, submetida à blefaroplastia superior e inferior com cantopexia, evoluiu com quemose moderada em olho esquerdo, sendo realizado tratamento conservador baseado no grau de gravidade, evitando-se drenagem cirúrgica e obtendo-se resolução completa em curto prazo.

Introdução

Quemose é um edema da conjuntiva em forma de bolha que pode ser observado após as blefaroplastias, principalmente da pálpebra inferior. Existem vários fatores predisponentes, incluindo inflamação, congestão venosa e drenagem linfática prejudicada. Comumente classificada pelo grau de prolapso conjuntival entre as margens palpebrais em leve, moderada e grave.
Ocorre como resultado da resposta conjuntival a uma variedade de condições inflamatórias, infecciosas ou traumáticas do olho, da pálpebra ou da órbita, devido comprometimento da drenagem linfática palpebral e orbital entre outros. A consequente distorção anatômica da interface pálpebra-córnea pode estabelecer um ciclo mecânico que prolonga a condição; é importante quebrar esse ciclo de feedback para obter a resolução da quemose.
O reconhecimento e a correção de distúrbios preexistentes devem ser levados em consideração; por vezes, a formação de quemose pode ser observada no intraoperatório e manejadas precocemente. Quando no pós-operatório, a quemose é classificada e tratada de acordo com o grau de gravidade.
Este trabalho traz um relato de caso do serviço de cirurgia plástica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, onde frequentemente realizamos procedimentos de blefaroplastia.

Objetivo

O objetivo desse relato foi expor um caso de quemose conjuntival após cirurgia de blefaroplastia superior e inferior realizada em nosso serviço, manejada com tratamento conservador obtendo-se recuperação completa.

Método

Relato de caso baseado em dados de prontuário médico e em avaliações hospitalares e ambulatoriais do paciente em seu perioperatório.

Resultado

RELATO DE CASO:
Paciente do sexo feminino, 69 anos, ASA II, portadora de Hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemia; em uso de Glifage®, Rosuvastatina, Anlodipino e Losartana; negava alergias; Relatava história de embolia pulmonar há 40 anos em pós-operatório de abdominoplastia; na ocasião, não apresentou sintomas de Trombose venosa profunda de membros inferiores associada e permaneceu em leito de UTI por 4 dias, sem necessidade de intubação orotraqueal. Manteve anticoagulação por aproximadamente 12 meses após o quadro.
Submetida à blefaroplastia superior e inferior com retirada parcimoniosa de excesso de pele e bolsas de gordura e confecção de cantopexia com fio de Prolene® 5-0; Apresentou dificuldade de intubação orotraqueal referida pela equipe de anestesiologia que relatou via aérea difícil, além de efeitos colaterais da anestesia como agitação psicomotora. Devido a isso, realizou sua recuperação pós anestésica em leito de UTI.
Em avaliação no 1º PO (imagem 1 - esquerda), ainda na UTI, a paciente apresentava-se bem, sem dispnéia, dores ou alterações na saturação de O2. Ao exame físico, apresentava equimose significativa bilateral, levemente maior à esquerda, edema de pálpebras compatível com o período de pós-operatório e quemose leve em quadrante ínfero-lateral do olho esquerdo; Foi mantida em observação por mais algumas horas até alta para leito de enfermaria. No 2º PO (imagem 1 - direita), já em leito de enfermaria, apresentava uma ligeira melhora do edema palpebral, mas com piora da quemose em olho esquerdo; não tinha queixas. Realizada alta hospitalar com prescrição de colírio umidificante e Regencel® pomada ocular para uso noturno, além de analgésico e antiinflamatório orais.
Paciente retornou em ambulatório no 5º dia de pós operatório (imagem 2 - superiores), sem queixas álgicas, com melhora geral do edema e das equimoses, porém com piora do quadro de quemose em olho esquerdo; negava déficit visual. Nesta ocasião foi encaminhada para avaliação conjunta com equipe de oftalmologia do hospital, onde foi relatada uma hemorragia subconjuntival difusa, suturas íntegras, pálpebras sem sinais de infecção e quemose 3+, sendo orientado o uso de Dexametasona colírio 8/8h pelo período de 7 dias além de compressas geladas frequentes e manutenção do Regencel® pomada. Foi descartada a necessidade de drenagem cirúrgica no momento.
Em retorno no 7º PO (imagem 2 - inferiores), com 48h de tratamento, a paciente referia melhora significativa da hiperemia, edema e equimose palpebrais, assim como da quemose conjuntival do olho esquerdo; Foram retirados os pontos de sutura. Após 1 semana, no 14 PO (imagem 3), a paciente ja demonstrava resolução quase completa da quemose conjuntival, sem outras queixas ou alterações ao exame físico.
Desafortunadamente, a paciente evoluiu com tromboembolismo pulmonar, sem sintomas associados de trombose venosa profunda, diagnosticado no 20º dia de PO após quadro de dispnéia leve; não teve maiores complicações. Desde então vem apresentando boa evolução clínica, mantendo anticoagulação por via oral e seguindo em investigação hematológica. Obteve resolução completa do quadro de quemose conjuntival (Imagem 4 - 40º PO).

Discussão

Quemose é definida como o edema visível da conjuntiva bulbar 3. É a complicação mais frequente das cirurgias de blefaroplastia, com incidência de até 11,5% nas blefaroplastias inferiores 3 e de aproximadamente 6% das blefaroplastias em geral 2, segundo a literatura. Pode ser classificada pela gravidade da inflamação conjuntival, mas em geral, é mais útil classificar a condição pelo grau de prolapso conjuntival entre as margens palpebrais, como demonstrado na figura 5 1; a paciente relatada apresentava um prolapso pronunciado, mas mantinha fechamento das pálpebras, sendo sua quemose classificada como grau moderado (imagem 2).
Existem fatores predisponentes para quemose, destacando-se a inflamação, a congestão venosa e a drenagem linfática prejudicada 1. Possui etiologia multifatorial, ocorrendo como resultado da resposta conjuntival a uma variedade de condições inflamatórias do olho ou da pálpebra, incluindo alergia, infecção e trauma (cirúrgico ou não). A quemose também pode ocorrer como resultado de inflamação orbital devido a trauma, infecção, inflamação orbital idiopática e doença de Graves. Outros fatores também foram implicados, como comprometimento da drenagem linfática palpebral e orbital 1. Existe uma predisposição definitiva para quemose pós-blefaroplastia em certos pacientes que apresentam frouxidão e dobramento preexistentes da conjuntiva, mecânica de fechamento palpebral deficiente, frouxidão da pálpebra inferior ou doença preexistente da superfície ocular 4; Nossa paciente não apresentava nenhuma dessas patologias.
Após o início da quemose causada pela inflamação traumática da blefaroplastia, a distorção anatômica da interface pálpebra-córnea pode estabelecer um ciclo mecânico que prolonga a condição; é importante quebrar esse ciclo de feedback, através da lubrificação adequada, para obter a resolução da quemose 1.
O reconhecimento e a correção de distúrbios preexistentes da superfície ocular, conjuntivocálase, má mecânica de fechamento das pálpebras e frouxidão da pálpebra inferior devem ser levados em consideração como parte do plano cirúrgico para evitar ou minimizar a quemose pós-operatória1; a paciente do caso não apresentava previamente qualquer das condições citadas.
Por vezes, a formação de quemose pode ser observada no intraoperatório e deve ser abordada nesse momento através de sutura intermarginal, sutura de tarsorrafia, conjuntivotomia, aplicação de colírios entre outras medidas para prevenir quemose pós-operatória grave1; Não observamos, no intra-operatório, qualquer sinal de quemose.
A quemose do pós-operatorio pode ser considerada precoce (quando na primeira semana de PO), posterior (quando por volta de 2-3 semanas de PO) ou prolongada (quando por volta de 1 ou mais meses de P.O.)1; nossa paciente evoluiu com quemose a partir do 2º PO, sendo portanto considerada uma forma precoce.
Quemose leve pode ser tratada com sucesso com colírios de fenilefrina e de dexametasona e lubrificantes oculares padrão. Em quemoses moderadas, antiinflamatórios sistêmicos e tapa-olhos compressivos podem ser associados. Em casos graves, com comprometimento do fechamento das pálpebras, deve ser realizada conjuntivotomia, além das medidas citadas anteriormente. Raramente, a quemose persiste mesmo depois de todas as medidas acima terem sido tomadas; nestes casos, é comum observar disfunção na mecânica de fechamento palpebral como etiologia subjacente, como por exemplo o mau posicionamento da pálpebra inferior, rigidez na pálpebra superior ou um mau fechamento da pálpebra, do tipo “boca de peixe”, devido à frouxidão do canto. Com esses casos prolongados, é importante diagnosticar e corrigir qualquer lagoftalmo, problemas de fechamento ou frouxidão da pálpebra inferior que possa existir1. Com diagnóstico de quemose moderada, a paciente relatada foi tratada com o uso de Dexametasona colírio 8/8h pelo período de 7 dias, AINE via oral, além de compressas geladas frequentes e manutenção do Regencel® pomada, conforme a literatura corrobora. Foi descartada a necessidade de drenagem cirúrgica.
A evolução da quemose em nossa paciente foi favorável, com significativa melhora nas primeiras 48 horas (imagem 2) e resolução total em 5 dias de tratamento (imagem 3), confirmando a eficácia da abordagem conservadora nesses casos.

Conclusão

O tratamento conservador mostrou-se eficaz nesse caso relatado de quemose conjuntival, tendo em vista seu grau moderado de gravidade. Entretanto, em que pese a maioria dos casos seja tratada de forma conservadora, é importante o reconhecimento de casos de maior gravidade, onde seja necessária uma abordagem cirúrgica, assim como acompanhamento conjunto com especialista oftalmologista.
A devida classificação, assim como a avaliação da progressão ou a estabilização do comprometimento ocular, sobretudo após a segunda semana, é essencial para a escolha do tratamento.

Referências

1. Clinton D. McCord, Peter Kreymerman, Foad Nahai, Joseph D. Walrath; Management of Postblepharoplasty Chemosis, Aesthetic Surgery Journal, Volume 33, Issue 5, July 2013, Pages 654–661

2. PatrocinioI TG, LoredoII BAS, ArevaloIII CEA, PatrocinioI LG; Patrociniol JA; Complications in blepharoplasty: how to avoid and manage them, Braz. J. Otorhinolaryngol. 2011;77(3):322-7.

3. Favarin GJSA, Favarin E, Rocha LPS, Horner C. Blefaroplastia inferior com suporte cantal lateral. Rev. Bras. Cir. Plást.2016;31(3):347-353

4. Yokoi N ,Komuro A, Nishii M e outros. Impacto clínico da conjuntivocálase na superfície ocular.Córnea.2005;24(8):T24–T31.

Palavras Chave

Blefaroplastia; pálpebras; quemose

Arquivos