Dados do Trabalho

Título

ESTUDO RETROSPECTIVO DAS CIRURGIAS DE MAMOPLASTIA REDUTORA NO SERVIÇO DE CIRURGIA PLASTICA DO HOSPITAL PUC CAMPINAS

Resumo

Identificar o perfil das pacientes submetidas a mamoplastias redutoras, as complicações pós-operatórias imediatas e tardias, e a frequência de necessidade de refinamentos cirúrgicos Método: Estudo longitudinal retrospectivo com 101 pacientes submetidas à mamoplastia redutora no serviço de cirurgia plástica do Hospital PUC Campinas entre fevereiro de 2022 e fevereiro de 2024. Foram incluídas pacientes com indicação cirúrgica devido hipertrofia ou assimetria mamária clinicamente significativas. Foram excluídos casos operados envolvendo implantes de silicone independentemente do fim da cirurgia mamaria realizada. O acompanhamento pós-operatório ocorreu em intervalos de 7, 14, 21dias, 1 mes,2 meses e 6 meses. O estudo seguiu os princípios éticos da Declaração de Helsinque e a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Resultado: Foram operadas cento e uma pacientes no período. Foram utilizadas as técnicas de Pitanguy, pedículo supero medial e Toreck. O índice de massa corpórea médio foi de 26,3Kg/m². A idade média das pacientes foi de 37,1 anos. Observamos índice de deiscência do t independente do tamanho do defeito em 20,7% dos casos, cicatriz hipertrófica em 14,8% e necrose parcial de aréola em 9,9% dos casos. Ademais, não houveram casos de eventos tromboembólicos na amostra e os dados demonstraram número significativamente maior de complicações imediatas em pacientes com imc >= 24,9. Conclusão: A mamoplastia redutora é uma intervenção eficaz e segura para tratar a hipertrofia mamária, com resultados satisfatórios e com necessidade reduzida de reabordagens cirúrgicas. A média de idade das pacientes foi de 37,1 anos, com predominância da técnica de pedículo superior. Pacientes com IMC superior a 24,9 apresentaram mais complicações, mas estudos adicionais são necessários para confirmar essa correlação.

Introdução

A cirurgia de mamoplastia redutora tem sido aprimorada ao longo dos anos, tornando-se uma opção segura e eficaz para mulheres que buscam melhorar sua qualidade de vida.Dentre os autores relevantes no desenvolvimento das técnicas cirúrgicas para mamoplastia redutora, destacam-se Morestin, que introduziu a técnica de ressecção em T invertido, Lexer, que aprimorou a técnica com a inclusão de incisões verticais, e Thorek, que também contribuiu significativamente para a evolução da cirurgia mamária, sendo reconhecido por suas inovações no tratamento de assimetrias e ptoses mamárias. Ademais, Pitanguy, Castro, Pontes, Bozola e muitos outros contribuíram de forma expressiva no desenvolvimento das técnicas modernas de cirurgia mamária.¹,²,³
É fundamental compreender as bases da cirurgia de mamoplastia redutora e seus desdobramentos atuais, pois não se pode utilizar uma única técnica para correção das diversas deformidades mamárias. Portanto, é essencial que o cirurgião adquira um amplo conhecimento e desenvolva diversas competências técnicas para abordar cada paciente de acordo com suas particularidades.

Objetivo

Buscamos identificar o perfil das pacientes submetidas a mamoplastia redutora, a prevalência das técnicas empregadas utilizando pedículo nutridor do CAP superior, superomedial e Toreck nos casos indicados, as possíveis complicações imediatas e tardias pós-operatórias e a frequência da necessidade de refinamentos cirúrgicos na casuística do serviço de residência em Cirurgia Plástica do Hospital PUC Campinas no período de fevereiro de 2022 a fevereiro de 2024.

Método

Realizou-se um estudo longitudinal, retrospectivo, com revisão de prontuários de 101 pacientes submetidas à cirurgia de mamoplastia redutora utilizando as técnicas de pedículo superior e superomedial, além de Thorek, durante o período de fevereiro de 2022 a fevereiro de 2024.
Os pacientes foram provenientes do Sistema Único de Saúde, operadas no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital PUC Campinas, com indicação de mamoplastia redutora devido às consequências físicas e psicológicas da hipertrofia mamária e/ou assimetria mamária significativa. Foram excluídos do estudo casos cirúrgicos envolvendo implantes de silicone como mamoplastia de aumento, mastopexia com implantes e reconstrução mamária com implante.
Todas as pacientes foram operadas por médicos residentes do segundo e terceiro ano de formação, sob supervisão de um cirurgião plástico titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Foram utilizados drenos de penrose nº1 para vigilância de sangramento na extremidade lateral da ferida operatória das mamas bilateralmente em todas as cirurgias, sendo retirado no dia seguinte ao procedimento, antes da alta hospitalar.
As pacientes foram seguidas em caráter ambulatorial nos seguintes intervalos no pós operatório: 7 dias, 14 dias, 21 dias, 1 mês, 2 meses, 4 meses e 6 meses.
Foram respeitados os princípios da declaração de Helsink de 2000, assim como a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde durante a coleta e tratamento dos dados.

Resultado

Cento e uma pacientes foram submetidas à cirurgia de mamoplastia redutora bilaterais no Hospital da PUC Campinas entre fevereiro de 2022 e fevereiro de 2024. A maior parte dos procedimentos foram realizados utilizando-se a técnica de pedículo superior com marcação à Pitanguy – 62 casos e pedículo súpero medial – 36 casos (com marcação de pele por meio de pinch test, o ponto A definido como a projeção do sulco mamário e incisão horizontal no sulco mamário resultando em cicatriz em t invertido) ademais, 3 casos foram submetidos a técnica de Toreck, com enxerto de CAM devido grande distância de ascensão do mesmo até projeção do ponto A.
A média do índice de massa corpórea foi de 26,3 Kg/m² (20,9 - 30 Kg/m²). A idade média foi de 37,1 anos (16 - 74 anos). Em relação às comorbidades, 7,9% das pacientes eram hipertensas, 3,9% apresentavam diabetes mellitus tipo 2, 5,9% com hipotireoidismo, 1,9% eram asmáticas e 0,9% portadoras de artrite reumatoide. Duas pacientes (1,9%) omitiram tabagismo ativo no período peri operatório, sendo identificado posteriormente
No pós operatório, foram relatadas complicações, que são descritas, conforme a Tabela1. As complicações observadas foram divididas, para fins descritivos, em iniciais (as que ocorreram até 3 semanas do pós operatório) e tardias (as que ocorreram após a terceira semana de pós operatório).

Complicações iniciais

Necrose do CAM: dez pacientes apresentaram, nas primeiras semanas, epidermólise com progressão para necroses pontuais e parciais das aréolas, sendo sempre unilaterais. Utilizamos para tratamento, em 8 casos, curativos diários com AGE, em 1 caso curativo com rifamicina e 1 caso curativo com Mepilex® havendo boa resposta e cicatrização completa das lesões em até 4 semanas.
Houve 1 caso de necrose total de CAM, o qual foi tratado com curativo com AGE e aplicação de rifamicina spray.

Hematoma: três pacientes desenvolveram hematomas pequenos, os quais foram drenados em caráter , com resolução do quadro e sem necessidade de novas drenagens ou punções. Duas pacientes evoluíram com hematoma de moderada quantidade e sintomáticas, com dor local, sendo submetidas a drenagem em centro cirúrgico sob anestesia geral, também com resolução do quadro após abordagem.

Deiscência do T: observamos vinte pacientes com essa complicação, sendo a grande maioria dos casos pequenas deiscências, as quais receberam tratamento conforme descrito no gráfico 2, tendo resolução completa dos quadros em até 4 semanas.
Seroma: Duas pacientes evoluíram com seroma de pequeno volume, ambas submetidas à punção ambulatorial, com resolução do quadro após primeira abordagem.

Complicações tardias

Necrose gordurosa: Não identificamos casos de necrose gordurosa na revisão da casuística.
Perda de sensibilidade: Não foram realizadas aplicações de questionários específicos para avaliação de perda de sensibilidade durante os seguimentos pós operatório.
Cicatriz hipertrófica: ocorreram 15 casos de cicatriz hipertrófica, havendo preferência de tratamento com placa de silicone associada à malha compressiva e corticóide tópico - gráfico 2.
Observamos índice de complicações iniciais maior em paciente com sobrepeso e obesidade grau 1 em relação a paciente com IMC dentro do eutrofismo. Pacientes com sobrepeso apresentaram taxa de complicações agudas de 42; já mulheres com peso dentro da normalidade, de acordo com IMC, apresentaram 27% de taxa de complicação.
O peso médio de tecido mamário ressecado no grupo com IMC ≥ 24,9 foi de 885g e, entre mulheres com IMC abaixo de 24,9, foi de 653g.
Todas as peças cirúrgicas foram encaminhadas para análise anatomo patológica. Foram encontradas, na amostra, duas paciente com exame anatomopatológico indicando malignidade, sendo um caso de papiloma intraductal e um caso de micro papiloma intraductal. Os dois casos, que juntos representam 1,9% da amostra.
Observamos uma predominância de tecido gorduroso na composição das peças cirúrgicas ressecadas por meio de análises histopatológicas. Em apenas 8,9% dos casos identificamos predominância de tecido parenquimatoso, em uma população com média de idade próxima aos 40 anos, valor significativamente menor ao encontrado em revisão de literatura de Vachon et al a qual demonstra que, na população em status pré menopausa e pós menopausa, ocorre uma predominância de tecido parenquimatoso nas mamas de 37% e 12% respectivamente.10

Discussão

Em nossa casuística, de forma global, 39,6% das pacientes apresentaram complicações menores e imediatas, tais como hematoma, seroma, necrose parcial ou total da aréola, deiscência do T da mama e deiscência de ferida operatória. Este percentual, apesar de elevado, é significativamente menor em comparação ao observado no estudo de Tacani et al, que relataram uma prevalência de 49,3% de complicações imediatas pós-operatórias, considerando apenas os casos de deiscência do T. 6
Embora o presente estudo ofereça uma visão importante sobre o tema, e, principalmente, demonstre uma diferença significativa no índice de complicações imediatas em relação ao IMC das pacientes, análises mais aprofundadas poderão fortalecer as conclusões e fornecer uma compreensão mais completa dos dados observados. Gutowski et al. (2022) relataram que a incidência de necrose do retalho mamário foi significativamente mais alta em pacientes obesos, sugerindo que a vascularização comprometida em tecidos adiposos pode ser um fator contribuinte. Além disso, a revisão sistemática de Swanson (2021) demonstrou que a obesidade é um fator de risco independente para complicações em mamoplastia redutora, reforçando a necessidade de uma avaliação cuidadosa e de uma abordagem personalizada ao planejar a cirurgia em pacientes com excesso de peso.11,12
Ademais, o estudo de Chopra et al, realizou uma comparação entre dois métodos distintos de redução mamária em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica. Eles observaram uma significativa redução na incidência de deiscências, de 100% para 25% dos casos, ao utilizar a técnica que aplicava menor tensão nas bordas do retalho. 7
Nos casos de deiscência do T da mama, complicação mais prevalente em nossa amostra, foi optado, na maior parte dos casos, pelo tratamento com antibiótico tópico rifamicina spray e óleo de ácidos graxos essenciais (AGE) sendo utilizados em 57% e 19 % dos casos respectivamente. Os casos de deiscência tiveram cicatrização completa por segunda intenção em até 4 semanas. Em 1 caso foi necessário a correção cirúrgica de cicatriz inestética em regime ambulatorial.
A ultrassonografia (USG) mamária é amplamente utilizada como uma ferramenta de imagem inicial para a avaliação de lesões mamárias,no entanto, a ausência de achados patológicos na USG não exclui a presença de lesões significativas. Vários estudos destacam as limitações do USG, especialmente na identificação de microcalcificações e na diferenciação entre lesões benignas e malignas. Um estudo conduzido por Costantini et al. (2019) revelou que a sensibilidade do USG para a detecção de câncer de mama foi de 75%, enquanto a especificidade foi de 84%. Outra pesquisa realizada por Zhang et al. (2021) confirmou que o USG falhou em identificar 18% dos casos de carcinoma ductal in situ (CDIS), um tipo de câncer que frequentemente se apresenta com microcalcificações, invisíveis ao USG. Em nosso estudo, observamos que, apesar da USG não detectar anormalidades no pré operatório, dois casos (6,9%) apresentaram lesões neoplásicas ao exame anatomopatológico. 9,13,14
Além de uma extensa fundamentação na literatura que confirma o baixo risco de eventos tromboembólicos venosos (TEV) em cirurgias de mamoplastias, é importante ressaltar que nossa casuística não registrou nenhum caso relacionado a essa complicação. A literatura científica tem documentado consistentemente os protocolos de prevenção de tromboembolismo venoso em cirurgias plásticas, incluindo medidas como mobilização precoce, uso de meias de compressão, dispositivos de compressão pneumática intermitente e profilaxia farmacológica conforme estratificação de risco. Essas estratégias são amplamente adotadas para reduzir o risco de complicações tromboembólicas, e os resultados observados em nossa prática clínica estão alinhados com essas evidências. Um estudo realizado por Pannucci et al. (2019) analisou dados de 15.172 pacientes submetidos à mamoplastia redutora, encontrou uma taxa de TEV de 0,14% . Outro estudo de Manahan et al. (2020) também observou uma incidência de TEV de 0,3% em uma coorte de 8.440 pacientes. A ausência de eventos tromboembólicos em nossa casuística reforça a eficácia dessas medidas preventivas e ressalta a importância da implementação rigorosa desses protocolos em cirurgias de mamoplastia para garantir a segurança e o bem-estar dos pacientes.15,16

Conclusão

A mamoplastia redutora comprovou ser uma intervenção eficaz e segura no tratamento da hipertrofia mamária, proporcionando resultados satisfatórios com necessidade reduzida de reabordagens cirúrgicas. A média de idade das pacientes foi de 37,1 anos, e a técnica de pedículo superior predominou como a mais empregada em nosso serviço.
Observou-se uma maior incidência de complicações em paciente com imc superior a 24,9%; contudo, são necessários estudos adicionais para avaliar essa correlação.

Referências

imagens 5 e 6

Palavras Chave

complicações em mamoplastia; simetrização mamária; cirurgia plástica

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