Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM L POS EXPLANTE DE PRÓTESE DE SILICONE

Resumo

O explante de próteses de silicone é uma cirurgia com grande relevância atualmente. As complicações inerentes ao implante mamário, como o linfoma anaplásico de grandes células, contratura e ruptura capsular e a síndrome de ASIA (Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants), culminou no aumento da retirada definitiva do implante. O desafio, então, passa ser a reconstrução da mama explantada, que outrora tomou forma através de um conteúdo que agora não existe mais. A mastoplastia em L na técnica de Chiari engloba resultados seguros e estéticos, com cicatrizes cada vez mais reduzidas. O objetivo do trabalho é demonstrar o resultado estético e satisfação da reconstrução mamária em L nas pacientes submetidas ao explante mamário de silicone.
Métodos: Foram avaliadas 12 pacientes submetidas ao explante mamário, no período agosto de 2023 e maio de 2024. A indicação cirúrgica foi a demanda explícita das pacientes, motivadas por queixas como mastalgia, sintomas sistêmicos: poliartralgia, astenia, queda de cabelo; contratura capsular, rotação ou ruptura. Realizou-se capsulectomia total em bloco e reconstrução mamária com a técnica em L em todos os casos.
Resultados: Foi realizado o explante com mastopexia em L em todas as pacientes. A capsulectomia foi executada em todos os casos. Nas mastopexias, utilizamos o retalho dermoglandular de pedículo inferior para preservação de tecido mamário pela técnica de Chiari.
Conclusão: A reconstrução mamária em L descrita por Chiari em pacientes submetidas a explante de prótese mamária se mostrou segura e confiável conferindo às mamas formato satisfatório, com baixas taxas de complicação e bom nível de aceitação das pacientes. Apesar das patologias relacionadas aos implantes de silicone até o momento mostrarem-se estatisticamente raras, é fundamental que estejamos atentos a sintomas e capacitados para oferecer opções cirúrgicas para o explante.

Introdução

Atualmente o conjunto de sintomas sistêmicos inespecíficos associados ao implante de silicone passou a denominar a “doença do silicone”, do inglês “Breast Implant Illness”, apesar de ainda não totalmente comprovado e sem registro como doença pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Um número crescente de evidências tem relacionado os implantes mamários a indução de efeitos imunológicos e inflamatórios, incluindo neoplasias como o linfoma BIA ALCL (Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma)4, e doenças autoimunes - síndrome de ASIA (Autoimmune/Auto-inflammatory Syndrome Induced by Adjuvants). Estudos trazem a discussão de que o “gel bleeding”, que é a migração de partículas de silicone para fora dos implantes mesmo íntegros, pode exercer um estímulo crônico ao sistema imunológico, induzindo autoimunidade, distúrbios como a síndrome de ASIA, patologias do tecido conjuntivo, alergias, imunodeficiências, linfoma e sintomas sistêmicos. Assim, caminhando em direção oposta àquela vista anteriormente, este conjunto de situações adversas ao uso dos implantes de silicone, alimentado pelo crescimento das mídias sociais como fonte de informação para pacientes, culminou em um aumento da retirada definitiva do implante. Algumas vezes por indicação médica e, outras muitas, por desejo e autonomia da paciente. A reconstrução da mama explantada torna-se um desafio que tomou forma através de um conteúdo que agora não existe mais. Tecidos autólogos restantes da mama tornam-se a principal ferramenta deste processo. A forma mais segura e difundida de preenchimento da mama por meio de tecidos autólogos é com o retalho de pedículo inferior, descrito desde a década de 1940 com Maliniac e usado pela maioria dos cirurgiões até hoje. Pode-se associar a técnica de Chiari que melhora a projeção, formato estético, simetria e resultados duradouros, com cicatrizes bem localizadas em forma de L em pacientes submetidas ao explante mamário com capsulectomia total em bloco.

Objetivo

Demonstrar o resultado estético e satisfação nas pacientes submetidas ao explante mamário de silicone com reconstrução mamária em L.

Método

Este estudo avaliou 12 pacientes submetidas aos explantes mamários de silicone entre agosto de 2023 e maio de 2024. Os critérios de inclusão foram idade maior de 18 anos, sem sinais flogístico/inflamatórios nas mamas, e com desejo de remoção definitiva do implante. Os critérios de exclusão foram presença de sequelas de mastectomia com perda da arquitetura da região mamária, presença de reconstruções com retalhos e enxertos; possibilidade de gravidez ou puerpério, necessidade de explante por infecção local. A indicação cirúrgica específica do explante foi proveniente da demanda objetiva e explícita das pacientes, motivadas pelas seguintes queixas: mastalgia uni ou bilateral, contratura, rotação e ruptura capsular, sintomas sistêmicos como artralgia, artrite, queda de cabelo, fadiga crônica. As pacientes foram triadas e operadas no Hospital Municipal Barata Ribeiro, com autorização de divulgação de dados conforme Termo de Consentimento assinado. Todas as pacientes foram submetidas ao Explante associado a mastopexia em L (com retalho de pedículo inferior) em centro cirúrgico, com anestesia geral, conforme técnica cirúrgica descrita a seguir: Mastopexia em L com Explante. Foi feita a marcação com os pontos A, B e C conforme a técnica de Chiari com cicatriz em L (Figura 1). Procedemos a incisão desepitelizando toda a área marcada seguido da liberação do retalho superior do complexo areolopapilar e confecção de um retalho de pedículo inferior (Figura 2). Esse retalho se assemelha ao descrito por Lyacir Ribeiro, é um retalho dermo-gorduroso-glandular desepitelizado de pedículo inferior, vascularizado por perfurantes da mamária interna - principalmente do sexto espaço intercostal, uma vez que entre o quarto e quinto espaço ele estará descolado da parede torácica pela presença dos implantes. Tem uma largura mínima de 5 cm e ajuda a preservar o máximo de tecido mamário para a montagem da mama, evitando ressecção de tecido adicional ao explante. Seguimos com a dissecção ao redor da cápsula culminando no explante com cápsula fechada (Figura 3). O retalho será fixado na parede torácica (Figura 4) e a mama é montada sobre ele (Figura 5). Finaliza-se com o fechamento por planos, com tensão adequada para a perfeita cicatrização dos tecidos operados com cicatriz em L. Foram colocados drenos de sucção e o curativo foi realizado com soro fisiológico, gazes estéreis e crepom.

Resultado

Avaliamos 12 pacientes submetidas a cirurgia de explante mamário, com idades variando de 27 a 59 anos. As pacientes estavam com os implantes por períodos que variaram de 3 a 15 anos. Todas realizaram mastopexia em L com confecção de retalho dermoglandular de pedículo inferior, conforme a técnica descrita. Os implantes removidos variaram de 145 a 390ml. Dentre essas pacientes, 3 apresentavam implantes submusculares, e as outras 10 estavam subglandulares. Nenhuma paciente apresentava quadro clínico ou suspeita de BIA-ALCL. O seguimento com reumatologista foi oferecido e orientado a todas que manifestavam qualquer sintoma sistêmico, porém foi efetivamente realizado por apenas 1. Tivemos um diagnóstico de síndrome de ASIA. Todas as cápsulas foram enviadas para anatomopatológico, nenhuma alteração significativa encontrada. Como complicações, tivemos um caso de epidermólise no terço superior do complexo areolo papilar no PO1 devido a sutiã compressivo com tamanho inadequado após alta hospitalar e provavelmente por tratar-se de explante terciário. Não tivemos caso de infecção, deiscência significativa, seroma, necrose de pele ou complexo areolopapilar. Não tivemos evidência de necrose gordurosa importante. No pós-operatório tardio, nenhuma paciente necessitou ou optou por reoperação ou revisão da cirurgia.

Discussão

As complicações inerentes ao implante mamário, como o linfoma anaplásico de grandes células, contratura e ruptura capsular e a síndrome de ASIA culminou no aumento da retirada definitiva do implante. Nesher at al. descreveram doenças autoimunes após a ruptura do implante de silicone em 4 pacientes, que desenvolveram distúrbios sistêmicos, resultando em infiltração de silicone em linfonodo e parede torácica. Os sintomas nesses casos incluíram artralgia, mialgia, fraqueza generalizada, fadiga grave, febre, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo, perda de memória, síndrome do intestino irritável e perda de peso, que correspondem claramente aos critérios da síndrome autoimune / inflamatória recentemente definida induzida por adjuvantes (ASIA). A questão é se tais queixas também podem ser desencadeadas, ainda que num quadro menos exuberante, por extravasamentos menores da partícula do silicone, como ocorre no “gel bleeding”, justificando as queixas semelhantes trazidas pelas pacientes. As queixas mencionadas por pacientes em consulta é elevada e inclui: xerostomia e xeroftalmia, parestesia, dispneia, intolerância alimentar adquirida, mastalgia, queda de cabelo, alterações na pele, taquicardia, sudorese excessiva e ansiedade. É fundamental que o médico especialista valide tais queixas e encaminhe, se necessário, para seguimento com a reumatologia. Negar os sintomas das pacientes, ou assegurar que não existe qualquer relação com os implantes mamários de silicone, frequentemente aumenta o clima de insegurança e enfraquece a relação entre médico e paciente. Nesse estudo, a indicação do explante mamário partiu especificamente das pacientes, que procuraram o atendimento médico com esse objetivo já bem estabelecido. Alguns estudos defendem melhora de até 60-80% dos sintomas sistêmicos após o explante, porém ainda não foi estabelecida uma relação causal. É fundamental alinhar durante o pré-operatório a expectativa da paciente em relação a cicatrizes, volume, formato, flacidez e projeção das mamas com a possibilidade técnica real e efetiva. Nosso estudo priorizou a mastopexia em L no intuito de redução de cicatrizes, melhor projeção e consistência mamárias gerando resultados harmônicos e estéticos. Realizamos a capsulectomia total e em bloco que consiste na remoção dos implantes com as cápsulas totalmente fechadas. A fim de evitar o extravasamento do “gel bleeding” ou ainda a permanência de fragmentos de cápsula possivelmente impregnados pelo mesmo material. No entanto, cápsulas muito finas frequentemente se rompem durante o descolamento, podendo ser removidas de maneira total, mas não em bloco. Além disso, próteses submusculares apresentam geralmente a parede posterior da cápsula bastante aderida a arcos costais, impossibilitado o procedimento ou oferecendo aumento do risco de lesão de estruturas nobres adjacentes. Nesses casos, a capsulectomia pode não ser total, tampouco em bloco. É importante ressaltar que a Mastopexia em L pela técnica de Chiari pós explante de prótese mamária garantiu um resultado estético satisfatório entre as pacientes deste estudo.

Conclusão

A reconstrução mamária em L descrita por Chiari em pacientes submetidas a explante de prótese mamária é segura e confiável conferindo às mamas formato satisfatório, com baixas taxas de complicação e bom nível de aceitação das pacientes. Apesar das patologias relacionadas aos implantes de silicone até o momento mostrarem-se estatisticamente raras, é fundamental que estejamos atentos a sintomas e capacitados para oferecer opções cirúrgicas para o explante

Referências

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Palavras Chave

Explante mamário; mamoplastia em L; complicações associadas a prótese mamária de silicone

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