Dados do Trabalho

Título

AVALIAÇAO DAS COMPLICAÇOES EM MAMOPLASTIA DE AUMENTO

Resumo

Introdução
A hipomastia é definida como baixo crescimento das mamas e pode ocorrer devido a problemas do desenvolvimento ou à involução da mama. Essa condição afeta muitas mulheres, podendo levar a uma imagem corporal negativa e baixa autoestima e pode afetar relações, satisfação sexual e qualidade de vida.
A cirurgia com inserção de implantes mamários de silicone é uma alternativa para o tratamento da hipomastia, sendo recomendada de acordo com avaliação médica e desejo da paciente. Como todo procedimento cirúrgico, a mamoplastia de aumento apresenta complicações relacionadas, que podem ser precoces ou tardias.

Objetivo
Avaliar as complicações nas mamoplastias de aumento realizadas no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro nos últimos 4 anos.

Métodos
Foram avaliados 289 casos de mamoplastia de aumento realizadas no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro no período de janeiro de 2020 a janeiro de 2024. Todas as pacientes avaliadas são do sexo feminino, com idades entre 22 e 64 anos, com história de hipomastia ou insatisfação com resultados anteriores. Os volumes dos implantes variaram de 195 cc a 485 cc, sendo 15 implantes texturizados, 75 implantes de poliuretano e 199 implantes nanotexturizados. Não foram utilizados implantes lisos. As vias de acesso para colocação dos implantes foram 32 no sulco inframamário e 257 incisão em T ou L de mastopexia. Não foram realizados acessos por via periareolar, axilar ou transumbilical. Os planos de inserção dos implantes foram 88 subglandular e 201 submuscular parcial.

Resultados
Entre os 289 casos avaliados, ocorreram 46 complicações (15,9%). As complicações observadas no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro no período de 4 anos foram deiscência de sutura, ptose, assimetria, rotação do implante, hematoma, seroma, contratura capsular e infecção. Os casos com necessidade de reintervenção estavam relacionados ou com complicações que não responderam a tratamento conservador ou por insatisfação da paciente no pós-operatório.

Conclusão
Almejando índices cada vez menores de complicações, faz-se necessário que o cirurgião plástico e sua equipe estejam constantemente atualizados e focados na prevenção das complicações em todas as etapas que envolvem a mamoplastia de aumento.

Introdução

A hipomastia é definida como baixo crescimento das mamas e pode ocorrer devido a problemas do desenvolvimento ou à involução da mama1. A hipomastia de desenvolvimento é muitas vezes vista como uma hipoplasia mamária primária ou como sequela da hipoplasia torácica (síndrome de Poland) ou outra deformidade da parede torácica. A hipomastia de involução pode se desenvolver no cenário pós-parto e pode se exacerbar pela amamentação ou perda ponderal significativa1. Essa condição afeta muitas mulheres, podendo levar a uma imagem corporal negativa e baixa autoestima e pode afetar relações, satisfação sexual e qualidade de vida.
A cirurgia com inserção de implantes mamários de silicone é uma alternativa para o tratamento da hipomastia, sendo recomendada de acordo com avaliação médica e desejo da paciente. Como todo procedimento cirúrgico, a mamoplastia de aumento apresenta complicações relacionadas, que podem ser precoces ou tardias.

Objetivo

Avaliar as complicações nas mamoplastias de aumento realizadas no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro nos últimos 4 anos.

Método

Foram avaliados 289 casos de mamoplastia de aumento realizadas no Hospital da Plástica do Rio de Janeiro no período de janeiro de 2020 a janeiro de 2024. Todas as pacientes avaliadas são do sexo feminino, com idades entre 22 e 64 anos, com história de hipomastia ou insatisfação com resultados anteriores. Os volumes dos implantes variaram de 195 cc a 485 cc, sendo 15 implantes texturizados, 75 implantes de poliuretano e 199 implantes nanotexturizados. Não foram utilizados implantes lisos. As vias de acesso para colocação dos implantes foram 32 no sulco inframamário e 257 incisão em T ou L de mastopexia. Não foram realizados acessos por via periareolar, axilar ou transumbilical. Os planos de inserção dos implantes foram 88 subglandular e 201 submuscular parcial.

Resultado

Entre os 289 casos avaliados, ocorreram 46 complicações (15,9%) no período de 4 anos, sendo elas deiscência de sutura, ptose, assimetria, rotação do implante, hematoma, seroma, contratura capsular e infecção.
Deiscência de sutura ocorreu em 4,84% dos casos, correspondendo a 30,4% de todas as complicações. Foram observadas desde pequenas deiscências até sofrimento de areola. As deiscências ocorreram em 4 casos de implante de poliuretano, subglandular, todos maiores de 350cc e em 10 casos de nanotexturizada, sendo 8 submuscular e 2 subglandular. (Imagem 1)
Ptose foi encontrada em 10 casos (3,4% dos casos), estando presente em 5 casos com implante de poliuretano, subglandular (215-435cc) e em 5 casos com nanotexturizado, submuscular (315-350cc). (Imagem 2)
Assimetria foi relatada em 3,11% dos casos, incluindo queixas de diferença nas alturas de complexo areolo-papilar (4 com nanotexturizado, submuscular, 1 poliuretano, subglandular e 1 texturizada, submuscular), lateralização ou rotação dos implantes (todos de nanotexturizado, submuscular). (Imagem 3)
Hematoma ocorreu em 1,3% dos casos, totalizando 8,6% de todas as complicações, estando presente em implantes maiores que 325cc, sendo 3 casos com nanotexturizada, submuscular e 1 caso com poliuretano, subglandular.
A formação de seroma se apresentou em 1,3% dos casos, estando associada a deiscência de sutura em 3 casos.
Foram evidenciados 2 casos de contratura capsular no período avaliado, ambas grau III. Um dos casos de implante de 260 cc, nanotexturizado, submuscular, operado em 2020 com contratura diagnosticada em 2022. Outro caso de prótese de 305cc, poliuretano, subglandular, implantada em 2020, com contratura um ano após. (Imagem 4)
Infecção correspondeu a 6,5% das complicações, estando presente em 1% dos casos. Em 2 casos houve deiscência com exposição do implante, ambas poliuretano, subglandular (305 e 330cc). (Imagem 5)
Os casos com necessidade de reintervenção estavam relacionados ou com complicações que não responderam a tratamento conservador ou por insatisfação da paciente no pós-operatório.

Discussão

A primeira geração de implantes foi produzida entre 1964 e 1970, constituídos de gel de baixa coesividade, com cápsulas de superfície lisa e Dacron na base para aderir à aponeurose do músculo peitoral e fixar o implante. Arion e Ashley descreveram rippling, deslocamento do implante, ptose, contratura e rompimento do implante2.
A segunda geração foi produzida entre 1973 e 1980 e permaneceu semelhante, mas sem Dacron, na tentativa prevenir as contraturas.
Surgiu a terceira geração, fabricados entre os anos 1980 a 1990, mais moles, delicados e com cápsulas mais finas. No entanto, apresentaram rompimento do implante com vazamento, nódulos, migração e impregnação em gânglios axilares, além de mais contraturas.
A moratória americana que suspendeu o uso do silicone gel em 1990-1992 alertou os fabricantes dos implantes a tomarem atitudes em relação à contratura capsular e aos vazamentos do gel.
Surgiu a quarta geração de implantes. A partir disto, foram descritas experiências utilizando os implantes de poliuretano, demonstrando diminuição da contratura capsular (Melmed e Hester em 1988, Pitanguy em 1990, Cohney e Handel em 1991, Rebello em 1993, Bucky em 1994 e Handel em 2006)2.
Atualmente, há uma quinta geração com cápsulas mais resistentes, gel mais duro, coesivo e elástico, na tentativa de reduzir a chance de contraturas.
A escolha do volume e da textura do implante, assim como da via de acesso e do plano de inserção deve se basear em alguns fatores, como dimensões da mama e do tórax, características da pele e volume desejado.
Como todo procedimento cirúrgico, a mamoplastia de aumento apresenta complicações.
As complicações precoces mais comuns descritas na literatura são hematoma e infecção3. Outras complicações incluem alterações de sensibilidade, seroma e deiscência de sutura.
Hematoma tem uma incidência que varia de 2-10%1,4. Em nosso serviço, hematoma representou 1,3% dos casos. A etiologia pode ser decorrente de distúrbio de coagulação, hemostasia inadequada ou trauma. Hematomas pequenos podem ser tratados de maneira conservadora, já os que se apresentam em expansão necessitam de exploração e drenagem. As pacientes podem apresentar hematoma tardio, de 1 a 2 semanas ou meses após a cirurgia, sendo frequentemente induzido por um histórico de trauma da mama e sendo atribuído como uma das causas de contratura capsular.
Infecção pode ocorrer em 1-3% dos casos1,4, estando semelhante em nosso serviço, e vai desde uma celulite leve até uma infecção periprótese e abscesso. O patógeno mais comumente encontrado é Staphylococcus epidermidis. Quando diagnosticado abscesso ou exposição do implante, ele deve ser removido.
Seroma está descrito com uma taxa de ocorrência de 3-6% 1,4 e acontece especialmente em pacientes com implante texturizado.
Deiscência de sutura pode estar associada à infecção, ao excesso de manipulação ou ao traumatismo nas bordas da ferida, além de relacionada ao excesso de tensão na sutura. Em nosso serviço, deiscência se apresentou como a principal complicação. Necrose de pele geralmente está associada à infecção e deiscência.
As complicacões tardias mais comuns descritas na literatura são contratura capsular e ruptura do implante3. Outras complicações incluem irregularidades, assimetrias, ptose, alterações de cicatrização e má posição do implante.
A etiologia da contratura capsular pode variar, mas estão descritas formação de hematoma, seroma ou vazamento do gel de silicone, bem como partículas de corpo estranho, como talco de luva, fiapos ou poeira. Entre as infecciosas, está a infecção por Staphylococcus epidermidis adjacente à membrana do implante, formando um biofilme e inflamação peri-implante. A maioria das contraturas ocorre em 2 a 3 meses após a cirurgia. Em nosso serviço, as duas contraturas avaliadas no período foram diagnosticadas 1 e 2 anos após.
Para se evitar a contratura capsular, algumas técnicas podem ser realizadas, como manutenção do implante em sua embalagem; troca de luvas; criação de uma loja suficientemente grande para o implante com manutenção da loja com deslocamento do implante; inserção atraumática do implante; o cuidado com uso de cautério e agulhas na proximidade do implante; e realização de mínimo trauma cirúrgico a fim de reduzir o risco de formação de seroma ou hematoma. Além disto, o uso de implantes com superfícies texturizadas tem demonstrado reduzir a taxa de contratura capsular, especialmente na posição subglandular. Para o tratamento da contratura podem ser realizadas capsulotomia, capsulectomia parcial ou total, troca do tipo de implante e do plano de inserção.
Ruptura do implante geralmente está associada a trauma recente. Para avaliar sua integridade, faz-se ressonância magnética de mama, sendo que 80-90% das rupturas são intracapsulares e 10-20% são extracapsulares3.
Irregularidades visíveis ou “rippling” estão relacionadas a pacientes com cobertura tecidual inadequada. Para o tratamento, pode ser proposta a troca do tipo de implante e a mudança do plano para submuscular para maior cobertura, além de capsulorrafia para diminuição da loja do novo implante e uso de tecidos autólogos para cobertura.
A assimetria deve ser documentada no pré-operatório. O uso de implantes de tamanhos diferentes para criar simetria de volume frequentemente cria uma incompatibilidade de formato, que é mais perceptível que a incompatibilidade de tamanho. Em nosso serviço, assimetria foi uma queixa no pós-operatório, correspondendo a 19% de todas as complicações.
Pacientes com ptose preexistente sofrem deformidades e o peso e a pressão dos implantes podem piorar o quadro. Em alguns casos, a parte inferior do implante permanece no sulco e o tecido desce pela frente do implante. Em outros, o implante cai para a parte inferior da mama, levando a um vazio na parte superior5,6. Em nosso serviço, ptose representou 3,4% dos casos de pós-operatório.
Linfoma anaplásico de células gigantes é um tumor de células T que surge na cápsula do implante, se apresentando com uma coleção ao redor da prótese. As causas podem ser inflamação induzida mecanicamente, biofilme crônico, reação a fragmentos de silicone ou indeterminadas. O diagnóstico deve ser considerado para os seromas e contraturas tardios3.
Pacientes que desejam reoperar para troca de volume de implante são geralmente resultantes de orientação inadequada e/ou de seleção inadequada do implante.

Conclusão

Uma vez que tecidos manipulados por procedimentos prévios tem mais complexidade em seu manejo, devido a atrofia de parênquima, adelgaçamento de subcutâneo, estiramento e perda de elasticidade da pele, deformação da caixa torácica e alterações de sensibilidade, deve-se atentar a complicações.
Almejando índices cada vez menores de complicações, faz-se necessário que o cirurgião plástico e sua equipe estejam constantemente atualizados e focados na prevenção das complicações em todas as etapas que envolvem a mamoplastia de aumento.

Referências

1- Cirurgia Plástica da mama. Terceira edição. Peter C. Neligan / Elsevier Editora Ltda, 2015. Volume cinco, seção I, cap. 2, p. 13-38.
2- Bozola, AR. Passado, presente e futuro utilizando implantes mamários de silicone no Brasil, um relato de 45 anos. Rev. Bras. Cir. Plást.2020;35(4):505-513.
3- Cirurgia Plástica: para a formação do especialista. Sérgio Carreirão. São Paulo: Editora Atheneu, 2011. Cap. 49, p. 547-559.
4- Grabb and Smith’s plastic surgery. Seventh edition. Wolters Kluwer, 2015. Parte VI, cap. 53, p. 565-581.
5- Griffiths CO. The submuscular implant in augmentation mammaplasty. In: Translations of the Fourth International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation; 1967. p. 1009.
6- Sanvenero-Rosselli G. The submuscular implant in augmentation mammaplasty. In: Transactions of the Fourth International Congrees of Plastic and Reconstructive Surgery, Rome, October 1967. Quadrennial Meeting of the Plastic and Reconstructive Surgery.

Palavras Chave

Mamoplastia; implantes mamários; Cirurgia Plástica.

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