Dados do Trabalho

Título

RECONSTRUÇAO MAMARIA COM RETALHO MIOFASCIOCUTANEO ABDOMINAL E DE GRANDE DORSAL - RELATO DE CASO

Resumo

O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres (excluindo o câncer de pele não melanoma). Os fatores de risco incluem: menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia, idade e terapia de reposição hormonal. A mamografia avalia o tamanho do tumor, estado da axila e a presença ou não de metástases. Os diferentes estágios são divididos por um sistema de estadiamento: o Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Os estágios variam de 0 a IV e ele se baseia nas características do tumor primário T (tamanho do tumor), N (estado da axila), M (presença ou não de metástases). APRESENTAÇÃO DO CASO: Mulher, 61 anos, hipertensa e epilética, com queixa de nódulo na mama direita há 2 meses. Ao exame físico espessamento de pele difuso em mama direita associado a massa de 6X6cm ocupando os quadrantes superiores da mama. Anatomopatológico revelou um carcinoma invasivo SOE. Ultrassonografia mostrou um nódulo no quadrante superior lateral da mama direita e no linfonodo axilar direito. O carcinoma mamário foi classificado em T4bN1M0 - luminal B, utilizando-se a técnica FISH. Lesão suspeita de metástase em fígado e em ilíaco esquerdo não captantes ao PET-CT. Devido a baixa resposta à quimioterapia, a paciente foi encaminhada para a cirurgia geral para mastectomia, linfadenectomia axilar direita e reconstrução mamária com retalho miofasciocutâneo de grande dorsal e abdome. O procedimento de reconstrução mamária começou com o descolamento do retalho dermocutâneo abdominal por meio de uma incisão oblíqua, seguido por uma revisão de hemostasia para garantir controle do sangramento. Em seguida, o retalho foi fechado, com o avanço do mesmo para cobertura do defeito da parede torácica. Um dreno Portovac foi então inserido para auxiliar na drenagem de fluidos. Posteriormente, os planos foram fechados para reforçar a estrutura. Por fim, um curativo foi aplicado para proteger a área operada e promover a cicatrização adequada. DISCUSSÃO: A reconstrução de defeitos na parede torácica apresenta-se como um desafio para os cirurgiões, pois além de garantir a forma e função da mesma, o cirurgião também deve se preocupar com a cobertura e proteção das estruturas vitais presentes no tórax. Dentre as principais indicações para grandes ressecções encontram-se neoplasias mamárias avançadas, e o câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo - depois do câncer de pele do tipo não melanoma. Atualmente existem tentativas de elaboração de algoritmos para a reconstrução da parede torácica, entretanto devido à complexidade da cirurgia o médico cirurgião deve estar preparado para alterar seu planejamento devido a intercorrências intraoperatórias. Para a escolha da técnica e de qual tipo de retalho utilizar, devem ser levados em conta alguns fatores, como: localização e disponibilidade da área doadora, radioterapia e presença de cirurgias prévias na parede torácica.

Introdução

O câncer de mama é o câncer mais comum em mulheres (excluindo o câncer de pele não melanoma)¹. Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher, como menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal, estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento de câncer de mama. Contudo, a idade continua sendo o maior fator de risco².
Desse câncer, existem diversos tipos, tais quais: carcinoma ductal in situ (CDIS - começa nos ductos da mama, mas não invade o tecido circundante, pré-canceroso), carcinoma ductal invasivo (CDI - mais comum, começa nos ductos e invade o tecido adiposo circundante), carcinoma lobular in situ (CLIS - começa nos lobos da glândula mamária mas não invade), carcinoma lobular invasivo (CLI - começa nos lobos e invade o tecido adiposo), Carcinoma inflamatório da mama (tipo raro e agressivo de câncer de mama que obstrui os vasos linfáticos da pele da mama), carcinoma medular (tipo raro que apresenta características semelhantes às células medulares), carcinoma mucinoso (tipo raro que produz muco), Carcinoma tubular (tipo raro que apresenta projeções semelhantes a dedos), carcinoma metaplásico (tipo raro que apresenta células cancerígenas misturadas com células não cancerígenas)³.
Para avaliar a extensão do câncer de mama e o acometimento ou não de metástases em órgãos distantes da mama é necessário realizar o estadiamento, através de exames clínicos e complementares de forma padronizada. Através da mamografia é feita a avaliação do tamanho do tumor, estado da axila e a presença ou não de metástases em órgãos à distância, posteriormente é determinado o estágio de progressão da doença, e também o seu tratamento e prognóstico4.
Os estágios variam de 0 (carcinoma in situ) e, em seguida, do estágio I ao IV.
Os diferentes estágios são divididos por um sistema de estadiamento, o mais utilizado é o preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Ele se baseia nas características do tumor primário T (tamanho do tumor), N (estado da axila), M (presença ou não de metástases)².

Objetivo

Descrever as técnicas específicas abordadas para o caso, bem como a evolução do paciente, a fim de auxiliar outras pessoas que venham a se encontrar numa situação semelhante.

Método

Trata-se de um estudo observacional e descritivo. Será feita a análise do prontuário da paciente, a qual autorizou o acesso e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e uma avaliação minuciosa dos aspectos inerentes ao exame físico, exames complementares e técnica cirúrgica, a fim de correlacionar com a literatura citada na bibliografia. A coleta dos dados e análise do prontuário médico do paciente em questão será realizada no Hospital Emílio Carlos - Catanduva - SP.

Resultado

Mulher, 61 anos, hipertensa e epilética, compareceu em ambulatório da Clínica Cirúrgica do Hospital Emilio Carlos - Catanduva - SP, com queixa de nódulo na mama direita há 2 meses. Nega tabagismo, etilismo e alergias. Nega descarga papilar e alteração da pele da mama.
O produto do anatomopatológico revelou um carcinoma invasivo SOE (sem outra especificação).
A ultrassonografia mostrou um nódulo no quadrante superior lateral da mama direita e no linfonodo axilar direito.
Ao exame físico, pode-se visualizar espessamento de pele difuso em mama direita associado a massa de 6X6cm ocupando os quadrantes superiores da mama. Mama esquerda sem apresentação de lesões.
Diante das alterações encontradas nos exames e da queixa da paciente, foi encaminhada para o ambulatório de Oncologia Clínica. O carcinoma mamário foi classificado em T4bN1M0 - luminal B, utilizando-se a técnica FISH. Lesão suspeita de metástase em fígado e em ilíaco esquerdo não captantes ao PET-CT.
O tratamento iniciou-se com ACdd, o qual foi realizado em 4 sessões. Após o término, iniciou-se Taxol semanal de 80mg/m2 por 9 semanas.
Houve a suspensão do Taxol e início de tratamento com Anastrozol.
Devido a baixa resposta à quimioterapia, a paciente foi encaminhada para a cirurgia geral para mastectomia.
A partir desses achados, foi realizada uma internação eletiva para realização de mastectomia, linfadenectomia axilar direita e reconstrução mamária com retalho miofasciocutâneo de grande dorsal e abdome.
O procedimento cirúrgico teve início com o paciente sob anestesia geral na sala de cirurgia. Primeiramente, uma incisão na pele foi feita utilizando eletrocautério, abrangendo toda a mama direita e parte da axila direita. Em seguida, houve dissecção até o músculo peitoral maior em toda a circunferência, seguida pela excisão de todo o tecido mamário, incluindo uma ressecção parcial do músculo peitoral maior. Posteriormente, foram realizadas a liberação de retalhos lateral, superior e medial de tecido axilar, cada um com suas respectivas identificações e procedimentos específicos. Após isso, a equipe realizou a linfadenectomia axilar propriamente dita. Por fim, o procedimento de reconstrução mamária foi iniciado pela equipe de cirurgia plástica.
O procedimento de reconstrução mamária começou com o descolamento do retalho dermocutâneo abdominal por meio de uma incisão oblíqua, seguido por uma revisão minuciosa de hemostasia para garantir controle do sangramento. Em seguida, o retalho foi fechado, com o avanço do mesmo para cobertura do defeito da parede torácica. Um dreno Portovac foi então inserido para auxiliar na drenagem de fluidos. Uma nova revisão de hemostasia foi realizada para garantir a eficácia do procedimento. Posteriormente, os planos foram fechados para reforçar a estrutura. Por fim, um curativo foi aplicado para proteger a área operada e promover a cicatrização adequada.
O procedimento ocorreu sem intercorrências.
Paciente não compareceu à primeira consulta pós-operatória. O primeiro retorno foi no 12º dia pós-operatório, com paciente apresentando feridas ainda não coaptadas, odor fétido, abdome com presença de hematomas e endurecido, principalmente em flanco e região de crista ilíaca direita, e dreno não funcionante há 2 dias. Houve retirada de dreno, realização de drenagem de grande quantidade de secreção serossanguinolenta (aproximadamente 1 litro) e limpeza da ferida.
No 16º dia pós-operatório, a paciente apresentou-se sem queixas e sem intercorrências, com melhora significativa da ferida operatória, ausência de hematoma e de drenagem de secreção, e melhora da equimose em flanco. Paciente foi orientada a fazer uso de malha compressiva leve.
No 24º dia pós-operatório, a paciente continuou com boa evolução e foi prescrito Rifocina. Após 7 dias, os pontos foram retirados.
No 49º dia pós-operatório, ferida apresentou-se em bom aspecto e totalmente cicatrizada.
Paciente evoluiu bem, sem intercorrências e sem queixas.

Discussão

A reconstrução de defeitos na parede torácica apresenta-se como um desafio para os cirurgiões, pois além de garantir a forma e função da mesma, o cirurgião também deve se preocupar com a cobertura e proteção das estruturas vitais presentes no tórax.
Dentre as principais indicações para grandes ressecções encontram-se neoplasias mamárias avançadas, e o câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo - depois do câncer de pele do tipo não melanoma. É descrito um aumento deste tipo de câncer, no Brasil, para cada ano do triênio 2023-2025 foram estimados 73.610 casos novos, o que representa uma taxa ajustada de incidência de 41,89 casos por 100.000 mulheres (INCA, 2022).
Dentro do estadiamento do câncer de mama, são considerados câncer de mama localmente avançados aqueles de estádio IIIB ou IV. Os cânceres de estádio IIIB caracterizam-se por serem T4, ou seja, tumores de qualquer tamanho e que se estendem para a parede torácica ou pele, tendo a presença de ulcerações ou nódulos cutâneos. Já os de estádio IV são tumores com qualquer T e N, porém com presença de metástase (M1).
Considera-se que o primeiro retalho musculocutâneo foi realizado por Tansini em 1906, para o fechamento de um defeito, decorrentes de uma mastectomia radical com um retalho de latíssimo do dorso. Entretanto, a utilização de retalhos musculocutaneos só passou a ser utilizada a partir da década de 70, que foi quando a técnica foi revisada e aperfeiçoada .
Atualmente existem tentativas de elaboração de algoritmos para a reconstrução da parede torácica, entretanto devido à complexidade da cirurgia o médico cirurgião deve estar preparado para alterar seu planejamento devido a intercorrências intraoperatórias.
Para a escolha da técnica e de qual tipo de retalho utilizar, devem ser levados em conta alguns fatores, como: localização e disponibilidade da área doadora, radioterapia e presença de cirurgias prévias na parede torácica.

Conclusão

A reconstrução com retalho miofasciocutâneo é uma técnica viável e muito utilizada para o fechamento de áreas extensas, advindas de lesões muito grandes e que a retirada necessita de ressecção abundante de tecido. A técnica, apesar de ter limitações, como a estética, proporciona cobertura adequada, segurança no pós-cirúrgico e bom resultado final.
A paciente evoluiu bem após o procedimento cirúrgico e ao tratamento coadjunvante, e segue sob acompanhamento no ambulatório da Cirurgia Plástica.

Referências

1. Clara A, Sartori N, Basso C. CÂNCER DE MAMA: UMA BREVE REVISÃO DE LITERATURA1 Breast cancer: a brief review of the literature [Internet]. 2019.
2. Alkabban FM, Ferguson T. Breast Cancer. 2022 Sep 26. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29493913.
3. Orrantia-Borunda E, Anchondo-Nuñez P, Acuña-Aguilar LE, Gómez-Valles FO, Ramírez-Valdespino CA. Subtypes of Breast Cancer. In: Mayrovitz HN, editor. Breast Cancer [Internet]. Brisbane (AU): Exon Publications; 2022 Aug 6. Chapter 3. PMID: 36122153.
4. Wöckel A, Albert US, Janni W, Scharl A, Kreienberg R, Stüber T. The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer. Dtsch Arztebl Int. 2018 May 4;115(18):316-323. doi: 10.3238/arztebl.2018.0316. PMID: 29807560; PMCID: PMC5987060.

Palavras Chave

Retalho Miocutâneo; neoplasias da mama; Mamoplastia

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