Dados do Trabalho

Título

LIPOENXERTIA RETROPEITORAL EM MAMOPLASTIA: ANALISE DA TAXA DE INTEGRAÇAO DE GORDURA COM RESSONANCIA MAGNETICA.

Resumo

Introdução: A lipoenxertia pode ser associada à mamoplastia, na tentativa de melhorar o preenchimento do polo superior e para o aumento das mamas. A sua eficácia ainda é questionada devido à imprevisibilidade dos resultados. A dificuldade em isolar a gordura enxertada e diferenciá-la dos tecidos da área receptora pode comprometer a avaliação de sua integração. A região entre os músculos peitorais é um plano livre de gordura, já descrita para colocação de implantes mamários e para lipoenxertia em cirurgias mamárias. Objetivo: Avaliar, com ressonância magnética, a taxa de integração do enxerto de gordura retropeitoral em mamoplastias. Método: Foram selecionadas 30 pacientes com flacidez mamária, candidatas à mamoplastia. Durante a mamoplastia, procedia-se o enxerto, em plano retropeitoral, de gordura coletada do abdome, por lipoaspiração. As pacientes submeteram-se à ressonância magnética pré-operatória, três e seis meses após a cirurgia. Para cálculo do volume de gordura observado em cada exame, foram multiplicados os valores do maior eixo vertical, horizontal e anteroposterior, pela constante 0,523. Resultados: Vinte e cinco pacientes concluíram o
estudo. O volume médio enxertado foi de 116,4ml (+22,5ml) por mama. O volume médio aferido da gordura enxertada no plano retropeitoral após seis meses foi de 48,1ml (+25,7ml), e a taxa de integração variou de 38,33% a 40,82%, após três e seis meses da cirurgia. A taxa de complicações relacionadas à lipoenxertia foi de 8%. Conclusão: A lipoenxertia retropeitoral em mamoplastias apresentou taxa de integração de 40,82% na avaliação com ressonância magnética seis meses após a cirurgia.

Introdução

Com o passar do tempo, a lipoenxertia ganhou cada vez mais espaço nas cirurgias mamárias, principalmente após estudos demonstrarem que o procedimento não interfere no diagnóstico radiológico do câncer de mama, e uma força-tarefa da Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, em 2009, ter se posicionado de acordo com a realização da técnica, com inúmeros trabalhos apontando para a segurança do procedimento desde então (1,2). As principais expectativas em relação à transferência de gordura são
relacionadas à taxa de integração e de reabsorção, segurança do procedimento, custo-benefício adequado e, principalmente, à previsibilidade de resultados.
Hoje, a lipoenxertia apresenta uma grande limitação: sua imprevisibilidade na sobrevivência da gordura enxertada. A gordura enxertada em região retropeitoral pode auxiliar no melhor contorno e preenchimento do polo superior das mamas. Apesar do plano retropeitoral ser descrito como local utilizado na realização de lipoenxertias em cirurgias mamárias estéticas e reparadoras, não existem estudos que avaliam os resultados e a manutenção dos enxertos de gordura nessa região. A transferência da gordura para uma região do corpo que apresente escasso ou nenhum tecido gorduroso, o plano retropeitoral, pode isolar o material enxertado, facilitando sua avaliação e quantificação por exames de imagem no pós-operatório.

Objetivo

Avaliar, por meio de ressonância magnética, a taxa de integração do enxerto de gordura retropeitoral em mamoplastias.

Método

Trata-se de estudo clínico, prospectivo, longitudinal, intervencional, analítico, não-controlado, realizado em centro único.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Unifesp (parecer CEP nº 1.641.859 / CAAE 51431815.2.0000.5505)).
1.1 Critérios de inclusão
▪ Sexo feminino; Idade entre 18 e 50 anos; Índice de massa corporal entre 22,5 e 27,5Kg/m2; Mamas de volume normal, com índice de Sacchini entre 9cm e 11cm (SACCHINI et al., 1991), ou hipertróficas, apresentando índice de Sacchini > 11cm, graus I ou II pela Classificação de Franco e Rebello (FRANCO & REBELLO, 1997); Ptose mamária grau I, II ou III pela classificação de Regnault (REGNAULT, 1976).
1.1.1 Critérios de não inclusão
▪Tabagistas; Comorbidades não-controladas e/ou não tratadas; Pacientes portadoras de hipertensão arterial ou diabetes melitus; Gestação ou amamentação nos últimos seis meses; Cirurgia mamária ou lipoaspiração abdominal prévia.
1.2 Procedimentos
As cirurgias foram realizadas no Hospital São Paulo, pela mesma equipe médica. Iniciaram-se com a infiltração de solução anestésica na região abdominal, composta por 500ml de solução fisiológica 0,9%, 20ml de lidocaína 2% e 1mg de epinefrina. Dez minutos após o término, realizou-se a lipoaspiração do abdome anterior e flancos.
A gordura foi aspirada para frasco coletor estéril, e transferida para seringas de 60ml, submetidas a decantação.
Na altura da 6ª costela, identificou-se a margem lateral do músculo peitoral maior, levantando-o com uma pinça anatômica. Foi introduzida a cânula de lipoenxertia (2,5mm de diâmetro com orifício único), acoplada a seringa de 3ml, para injeção da gordura posterior ao músculo peitoral maior, anterior ao músculo peitoral menor, aos músculos intercostais e aos arcos costais.
A injeção foi realizada no espaço retropeitoral, a região de enxertia foi delimitada superiormente pelo 2º espaço intercostal, inferiormente pelo 5º arco costal, lateralmente pela linha hemiclavicular e medialmente pela linha paresternal.
O volume de gordura enxertado em cada paciente foi decidido no intra-operatório, na tentativa de atingir o volume máximo de 150ml. Os enxertos foram realizados de maneira simétrica nos lados direito e esquerdo.
Todas as mamas foram marcadas no pré-operatório com cicatriz resultante em “T” invertido (Imagem 1). O retalho contendo o complexo areolopapilar foi confeccionado com pedículo superior nas ptoses grau I e II, com pedículo superomedial em caso de ptoses mais avançadas (grau III).
1.3 Cálculo do volume da gordura enxertada
A análise de volume da gordura retropeitoral foi realizada através da interpretação das imagens de ressonância magnética no pré operatório e no pós-operatório de três e seis meses, por dois avaliadores independentes, especialistas em radiologia mamária, avaliando-se a gordura enxertada isolada no plano retropeitoral.
1.3.1 Cálculo da taxa de integração de gordura
Para o cálculo da taxa de integração da gordura, utilizou-se o volume de gordura retropeitoral calculado por ressonância magnética no pós operatório, dividido pelo volume de gordura injetado durante a cirurgia.
1.4 Projeto piloto
Para o cálculo amostral, por se tratar de estudo inédito, sem dados comparáveis disponíveis na literatura, realizou-se um projeto piloto, incluindo sete pacientes com flacidez e/ou hipertrofia das mamas, que foram submetidas à mamoplastia, associada à lipoaspiração da região abdominal, e lipoenxertia na região retropeitoral, seguindo a mesma metodologia do estudo.

Resultado

Das 30 pacientes (60 mamas) que realizaram a cirurgia, 25 concluíram os exames pós-operatórios de ressonância magnética de seis meses e foram incluídas nos resultados analisados (n=50). Cinco pacientes foram excluídas do estudo: quatro pacientes perderam o seguimento e faltaram aos exames de controle de seis meses, e uma paciente engravidou dois meses após a cirurgia.
Ainda em relação aos exames pós-operatórios, dez pacientes deixaram de realizar os exames de ressonância de controle de três meses, sendo que quatro delas alegaram problemas pessoais e de horário de trabalho, e seis pacientes deixaram de realizar o exame por defeito e manutenção do aparelho de ressonância do hospital no período que deveria ser feito o exame, sem possibilidade de reagendamento em tempo hábil.
As medidas analisadas pelos diferentes avaliadores apresentaram boa correlação intraclasse, destacando a alta reprodutibilidade do método de avaliação, que também pode ser demonstrada no gráfico (Imagem 2).
A taxa de integração da gordura enxertada no plano retropeitoral, em porcentagem média e seu respectivo intervalo de confiança, foi avaliada segundo a lateralidade da mama e da mão dominante e o tempo pósoperatório (Imagem 3).
As complicações identificadas no seguimento pós-operatório são apresentadas na próxima tabela. Os únicos procedimentos revisionais foram correção cirúrgica de cicatriz inestética (n=1), lipoaspiração (n=1) e infiltração de corticoide na cicatriz (n=2) (Imagem 4).
As pacientes mostraram-se satisfeitas com os resultados, conforme algumas imagens a seguir, apesar de não ter sido aplicado nenhum
questionário de satisfação.

Discussão

O volume médio enxertado na região retromuscular neste estudo foi de 116,4ml, com 40,82% de integração no pós-operatório tardio. Embora realizados com metodologia distinta nas técnicas de lipoenxertia e na avaliação dos resultados, introduzindo os enxertos de gordura em outros planos de injeção, alguns autores utilizaram volumes semelhantes de transferência de gordura em mamoplastias, como é o exemplo do trabalho de GRAF et al. (2019) (3), que utilizaram enxertos intramusculares (no músculo peitoral maior) de 200ml em média, além de 150ml em planos subcutâneos. RUAN et al. (2019) (4) utilizaram volumes entre 70ml e 160ml de gordura em mais planos anatômicos; em ambos os casos não foram feitas medidas de percentual de integração ou volume pós-operatório.
Na região retromuscular, não é possível a confecção de túneis para a enxertia em pequenas quantidades, técnica descrita como essencial na integração dos enxertos de gordura (5). Por apresentar menor vascularização que os demais planos anatômicos para injeção de gordura, esperava-se uma taxa de integração menor em plano retropeitoral, apesar de ser uma região livre de gordura, o que pode facilitar a avaliação dos resultados. Porém, os resultados foram considerados satisfatórios e de certa forma, em concordância com dados da literatura, mesmo que em planos anatômicos de enxertia distintos.
A movimentação do músculo peitoral maior sobre a região da gordura enxertada com mais frequência no lado dominante, e a maior compressão sobre o enxerto, poderiam ser fatores de confusão, influenciando os resultados. Os estudos sobre lipoenxertia mamária da literatura não avaliam as diferenças de lateralidade (lado dominante e lado não dominante) nos resultados. Analisando os volumes de gordura retropeitoral encontrados de acordo com o membro superior dominante, não houve interferência do membro dominante na taxa de integração e reabsorção da gordura enxertada na casuística apresentada (p = 0,164).
O tempo de seguimento para os exames de imagem no estudo foi de seis meses, sendo que os exames de imagem foram realizados com três e seis meses. Após três meses, a média de integração dos enxertos do foi de 38,33%; após seis meses, a média de integração foi de 44,07%; não houve diferença significativa entre as medidas com três e seis meses de pósoperatório. Esses achados corroboram com os achados de KHOURI et al. (2014) (5), que avaliaram os resultados com ressonância magnética após três, seis e 12 meses, e não houve diferença significativa entre os resultados ao longo do tempo, demonstrando a estabilidade dos enxertos de gordura após o terceiro mês pós-operatório.
Apesar de algumas limitações do estudo, seus resultados possibilitam novos trabalhos para buscar melhora nas lipoenxertias mamárias. O modelo de estudo utilizando a gordura em região retropeitoral para melhora do contorno do polo superior das mamas, pode também ser utilizado para ensaios clínicos, comparando diferentes técnicas de coleta, preparo e enxertia, testando novos dispositivos e medicamentos disponíveis no mercado. Além disso, como perspectivas, a ampliação do uso dos enxertos de gordura retropeitorais pode melhorar resultados de reconstruções mamárias, cirurgias estéticas da mama e aumento do volume do peitoral em pacientes masculinos, associados ou não às cirurgias de ginecomastia.

Conclusão

A lipoenxertia retropeitoral em mamoplastias apresentou taxa média de integração de 40,8% na avaliação com ressonância magnética seis meses após a cirurgia.

Referências

1- Gutowski KA. ASPS fat graft taskforce. Current aplications and safety of autologous fat graft: a report of ASPS fat graf taskforce. Plast Reconstr Surg. 2009;124:272-80.
2- Silva MMA, Kokai LE, Donnenberg VS, Fine JL, Marra KG, Donnenberg AD, Neto MS, Rubin JP. Oncologic safety of fat grafting for autologous breast reconstruction in an animal model of residual breast cancer. Plast Reconstr Surg. 2019;143(1):103-12.
3- Graf RM, Ono MCC, Pace D, Balbinot P, Pazio ALB, De Paula DR. Breast auto-augmentaion (mastopexy and lipofilling): an option for quitting Breast Implants. Aesth Surg J. 2019;43:1133-41.
4- Ruan QZ, Rinkinen JR, Doval AF, Scott BB, Tobias AM, Lin SJ, Lee BT. Safety profiles of fat processing techniques in autologous fat
transfer for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2019;143(4):985-91.
5- Khouri RK, Rigotti G, Cardoso E, Biggs TM. Megavolume autologous fat transfer: Part I. Theory and principles. Plast Reconstr Surg. 2014a;133(3):550-7.

Palavras Chave

lipoenxertia; Mamoplastia; retromuscular

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