Dados do Trabalho

Título

RINOPLASTIA COM INCISAO EM “Y” , ENXERTO DE CARTILAGEM CONCHAL ONLAY E STRUT COLUMELAR PARA TRATAMENTO DE NARIZ BIFIDO EM PACIENTE COM FISSURA 0 DE TESSIER

Resumo

Introdução: As fissuras craniomaxilofaciais são classificadas de acordo com as estruturas ósseas e tecidos moles comprometidos. A classificação proposta por Tessier em 1976 é utilizada atualmente e as classifica de 0-14 em fissuras faciais e cranianas. Relato de caso: Trata-se de portador de fissura craniofacial 0-14 com nariz bífido e entalhe labial. Utilizou-se técnica cirúrgica com strut columelar e enxerto onlay em ponta nasal para correção das deformidades nasais. Discussão: Dentre as apresentações da fissura 0 o nariz bífido é a mais comum. As rinoplastias abertas são, em geral, o método de acesso escolhido. No presente caso, o acesso em “Y” em ponta nasal e columela possibilitou a utilização de relevos anatômicos presentes previamente e também possibilitou o tratamento do alargamento de columela. Além disso, a enxertia de cartilagem auricular onlay em ponta associada a strut columelar possibilitaram a estruturação e projeção da ponta nasal. Conclusão: As fissuras craniofaciais podem se manifestar de inúmeras formas, cabe ao cirurgião plástico identificar as alterações relacionadas a cada manifestação clínica e avaliar de forma meticulosa a melhor estratégia de tratamento para cada caso.

Introdução

As fissuras craniomaxilofaciais ocorrem por falhas na formação facial no período embrionário. Estima-se que incida em 1,4-4,9% a cada 100.000 nascidos vivos. ¹
As fissuras faciais número 0 podem estar associadas a fissura craniana número 14. Estas comprometem a linha média da face e podem se manifestar com diferentes fenótipos. Quando há comprometimento da ponta nasal, a apresentação clínica pode ser caracterizada por nariz bífido, com suporte deficiente e falta de projeção da ponta. Nesses casos, faz-se necessário correção cirúrgica que promova a correta estruturação, melhor contorno e adequada funcionalidade nasais.¹

Objetivo

DEMONSTRAR TÉCNICA PARA CORREÇÃO DE NARIZ BÍFIDO.

Método

RELATO DO CASO:
Paciente masculino, 16 anos de idade, procura serviço de Cirurgia Plástica com queixa de deformidade em ponta nasal desde a infância. Nega procedimentos cirúrgicos e/ou cosmiátricos locais prévios. Refere rinite alérgica em uso esporádico de xarope composto por betametasona e dexclorfeniramina. Negou quadros de sinusites de repetição, tabagismo, traumas nasais prévios e dificuldade respiratória. Trata-se paciente sem comorbidades e que não realiza uso contínuo de medicações.
Ao exame físico o paciente apresentava ponta nasal bífida, cartilagens alares hipertróficas e columela alargada. Além disso, também apresentava entalhe em filtro labial e lábio superior.
Apresentava tomografia de face evidenciando desvio septal, ponta nasal bífida, cartilagens alares e cartilagens laterais superiores lateralizadas. De acordo com os achados tomográficos, caracteriza-se a existência de fissura facial número 0 de Tessier, não sendo diagnosticadas alterações cranianas.
Após esclarecidos riscos e benefícios ao paciente e submetê-lo a exames pré-operatórios que evidenciaram adequadas condições clínicas, o mesmo foi submetido a procedimento cirúrgico sob anestesia geral.
Realizou-se incisão em ponta nasal e columela em formato de “Y” com dissecção e identificação de cartilagens alares e septo nasal.
Realizou-se a dissecção do septo cartilaginoso após a separação das cartilagens triangulares e realizou-se a ressecção da porção central do septo preservando 1,5 cm de septo periférico para sustentação nasal.
Para definição da ponta nasal confecciou-se um “strut“ columelar utilizando-se septo cartilaginoso pré moldado. O mesmo foi fixado às alares com nylon 4-0 e realizou-se pontos interdomais e transdomais com nylon 5-0.
A correção da ponta bífida se deu através de enxertia de cartilagem sobre o domus nasal. Para tanto, utilizou-se cartilagem conchal retirada da região retroauricular a esquerda. Após posicionamento do enxerto cartilaginoso , procedeu-se com ressecção de excesso de pele vertical presente em columela, o que possibilitou diminuição da largura da mesma, oferecendo, assim, uma subunidade nasal mais harmônica. Após, realizou-se a síntese da incisão em ”Y” utilizando-se nylon 5-0. A síntese da área doadora de cartilagem auricular foi realizada com pontos em “U” de nylon 5-0 , seguida de curativo simples e enfaixamento local. Finalizou-se com microporagem nasal.

Resultado

O paciente evoluiu bem no pós-operatório, recebendo alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento. Manteve retornos ambulatoriais durante oito meses com a equipe responsável, apresentando boa evolução e ausência de intercorrências.

Discussão

As fissuras craniomaxilofaciais são malformações congênitas que afetam comumente a cavidade oral e a estrutura nasal. A prevalência mundial de fissuras orofaciais é de 1 a 2 para cada 1000 nascimentos, sendo que no Brasil esta proporção é de 1:650 nascidos vivos. As principais causas que levam ao desenvolvimento dessas anomalias craniofaciais são fatores genéticos, interações poligênicas, desordens cromossômicas, além de fatores externos e teratogênicos. ²
Tessier desenvolveu um sistema de classificação para as fissuras craniofaciais onde diferentes traços de fissuras são identificados em números entre 0 e 14. A fenda número 0 pode manifestar-se como nariz bífido, entalhe labial ou até mesmo apresentar tecidos normais. Além disso, pode estar associada a fenda craniana 14 e apresentar uma completa divisão das estruturas da linha média da face. Seu desenvolvimento não é completamente compreendido, mas sabe-se que ocorre por falha de fusão dos dois processo nasais mediais por volta da terceira semana de vida intrauterina. ¹
O tratamento para nariz bífido há tempos é estudado, no entanto, os relatos científicos são escassos haja vista a rara prevalência da anomalia na população, as inúmeras apresentações possíveis, desde septo nasal duplicado ou ausente, columelas curtas e largas, dentre outras. Com isso, até o momento não há uma padronização do tratamento, sendo que este deve ser individualizado de acordo com a apresentação de cada caso. ¹
O caso apresentado refere-se a paciente com nariz bífido e entalhe em filtro labial e lábio superior, sem outras anomalias craniofaciais. Optou-se por rinoplastia aberta com acesso em “Y” em ponta nasal e columela de modo a utilizar marcações naturais que haviam na pele decorrentes da anatomia alterada pela fissura. Assim, possibilitou-se uma adequada exposição das estruturas, dissecção e ressecção de estruturas redundantes, além do posicionamento dos enxertos necessários a estruturação nasal. Tem-se como ponto fundamental nesta técnica a possibilidade de ressecção do excesso de pele da columela possibilitando, assim, o tratamento de seu eixo horizontal alargado presente em toda a sua extensão.
Segundo a literatura, a via de acesso para o tratamento de nariz bífido é variável de acordo com o grau da deformidade, podendo ser marginal e transcolumelar para pequenas alterações do domus a incisões em dorso nasal quando maiores procedimentos são necessários. ³
No caso apresentado a incisão em ponta nasal e columela foi primordial para a correta identificação e excisão do septo cartilaginoso, além do adequado posicionamento dos enxertos para a nova estruturação nasal e definição da ponta. Além disso, o nariz do paciente em questão possuía relevos marcantes que exigiam tratamento agressivo da região.
Uma limitação da técnica é a via de acesso aparente, o que pode acarretar cicatrizes inestéticas em pacientes com predisposição a cicatrização anômala ou naqueles em que as orientações de cuidados no pós operatório sejam negligenciadas.

Conclusão

A rinoplastia aberta com utilização de enxerto de cartilagem conchal “onlay” é uma alternativa com resultados satisfatórios a curto e a longo prazo para o tratamento de nariz bífido de pacientes com fissuras faciais 0 de Tessier. Além disso, a incisão em “Y” em ponta nasal e columela possibilita, além de adequada exposição das estruturas, a ressecção do excesso de pele presente em toda a extensão columelar possibilitando, assim, o tratamento do alargamento presente nesta subunidade. Sendo assim, estas técnicas possibilitam o tratamento de diversas deformidades frequentemente associadas nos quadros de fissura facial número 0.

Referências

REFERÊNCIAS
1. Neto, B. et al. Correção de nariz bífido com a técnica tongue-in-groove em paciente com fissura 0-14 de Tessier. Rev. Bras. Cir. Plás,2022; v. 37 (1): 111-114.

2. Carvalho, S. et al. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento das fissuras orofaciais: um artigo de revisão. Facere Scientia,2022;v. 02 (02).

3. Ishida, L. et al. Rinoplastia preservadora piezoelétrica: uma abordagem alternativa para tratamento de nariz bífido em fissura facial nº 0 de Tessier. Rev. Bras. Cir. Plás,2020; v. 35 (3): 368-372.

Palavras Chave

RECONTRUÇÃO NASAL; NARIZ BÍFIDO

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