Dados do Trabalho

Título

SUSPENSAO FRONTAL EM PACIENTE COM APRAXIA DE ABERTURA OCULAR PORTADOR DE DOENÇA DE PARKINSON: UM RELATO DE CASO

Resumo

Introdução: A Apraxia de Abertura Ocular (AAO) é uma condição caracterizada pela incapacidade de abrir os olhos de maneira voluntária. Nesse quadro, o comprometimento não-paralítico de estruturas responsáveis pela abertura ocular impede o ato de elevar as pálpebras bilateralmente, prejudicando, assim, a funcionalidade da visão. Apesar de sua fisiopatologia ainda não ser bem compreendida em literatura, a progressão da doença sem tratamento pode acarretar em cegueira funcional. Dentre as medidas terapêuticas existentes para o tratamento da AAO, é necessário a realização de intervenção cirúrgica para casos refratários. Dentre as técnicas cirúrgicas disponíveis para tratamento da AAO, destaca-se a suspensão frontal, que envolve a realização de um retalho conectando os músculos frontal e o levantador da pálpebra superior, permitindo com isso o reposicionamento palpebral. Objetivos: O objetivo do trabalho é relatar o caso de um paciente portador de AAO refratário a tratamentos prévios submetido à técnica cirúrgica de suspensão frontal com fáscia temporal. Método: O caso em questão foi manejado pela equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie, e os dados coletados provém de revisão de prontuário, registros fotográficos dos autores e revisão de literatura. Resultado: Paciente masculino, 70 anos, branco, com apraxia de abertura palpebral, portador de Doença de Parkinson há 3 anos e há 6 meses com cegueira funcional decorrente da incapacidade de abertura das pálpebras, refratário ao tratamento clínico. Foi optado por uma abordagem cirúrgica, utilizando a técnica de suspensão frontal. Discussão: Com o tratamento cirúrgico, amenizamos o grau da ptose palpebral apresentada pelo paciente, corrigindo, assim, o comprometimento funcional da visão. O paciente apresentou melhora significativa após a cirurgia, conseguindo manter abertura ocular voluntária. Conclusão: No caso em questão, a técnica demonstrou-se satisfatória no tratamento desta condição, sendo importante o conhecimento da técnica de suspensão frontal no arsenal terapêutico da AAO. Desta forma, a abertura ocular completa nestes pacientes, que costuma ser o sintoma mais incapacitante, reinsere o paciente na vida social e devolve função visual e autonomia.

Introdução

A Apraxia de Abertura Ocular (AAO) - também conhecida como Apraxia de Abertura Palpebral (AAP) - é uma condição caracterizada pela incapacidade de abrir os olhos de maneira voluntária¹,². Nesse quadro raro, o comprometimento não-paralítico de estruturas responsáveis pela abertura ocular prejudica o ato de elevar as pálpebras bilateralmente³, resultando em clínica semelhante ao de ptose palpebral, cursando com queda da pálpebra superior e, com isso, comprometimento visual. Além disso, a AAO está frequentemente associada a doenças neurodegenerativas, por exemplo, em alguns pacientes portadores da doença de Parkinson¹,⁴.
Apesar de ainda não existir um consenso em literatura acerca de sua exata fisiopatologia, acredita-se que, dentre diversos mecanismos responsáveis entre eles disfunções de vias neurais¹, a AAO ocorre também devido ao acometimento de atividades motoras nos músculos participantes do processo de abertura ocular, os músculos orbicular do olho e levantador da pálpebra superior⁵.
Dois mecanismos principais são apontados como fatores de influência no desenvolvimento e ocorrência dessa incapacidade abrir os olhos de maneira satisfatória. O primeiro deles é a contração prolongada e involuntária do músculo orbicular dos olhos, na sua porção pré-tarsal, ocorrendo a persistência de tensão mesmo após comando para abrir as pálpebras. Assim, o músculo levantador da pálpebra superior não consegue superar seu músculo antagonista e a abertura das pálpebras se torna impedida. O outro mecanismo apontado envolve a inibição involuntária do músculo levantador da pálpebra superior, em que o início da sua contração é retardada mesmo após o comando nervoso para abrir a pálpebra ser iniciado⁶.
Embora possua uma clínica que remete ao blefaroespasmo, em que a contração involuntária dos músculos força o fechamento das pálpebras, o mecanismo é de ptose palpebral severa funcional. É vital distinguir a AAO de outros distúrbios do movimento das pálpebras, uma vez que tanto a abordagem terapêutica quanto prognóstico diferem significativamente¹.
Para o manejo e tratamento da AAO, são realizadas medidas não farmacológicas e farmacológicas, além de intervenções cirúrgicas em casos refratários a essas terapias iniciais e, como opção de abordagem cirúrgica, pode ser realizada a cirurgia de suspensão frontal com fáscia temporal. Essa técnica consiste na elevação da pálpebra superior por meio da sua fixação ao músculo frontal e é considerada o abordagem cirúrgica mais adequada para correção de blefaroptose severa, ou seja, aquela que é decorrente de uma função muito fraca ou mesmo ausente do músculo levantador da pálpebra superior⁷,⁸.

Objetivo

O objetivo do presente trabalho é relatar o caso de um paciente com AAO, portador também de Doença de Parkinson e refratário a tratamentos anteriores submetido à técnica cirúrgica de suspensão frontal

Método

O caso em questão foi manejado pela equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie (Curitiba - PR) e os dados coletados provém de revisão de prontuário, registros fotográficos e pesquisa bibliográfica utilizando as bases de dados Pubmed e Scielo.

Resultado

Paciente masculino, 70 anos, branco, apresentava quadro clínico de AAO e cegueira funcional decorrente da não abertura das pálpebras por significativa ptose palpebral apresentada. A doença de base que levou a este quadro é a Doença de Parkinson, e com o uso de Levodopa, não teve melhora da ptose palpebral.
Ao exame físico, o paciente apresentava ptose palpebral significante, com oclusão total das pálpebras superiores e incapacidade de realizar o movimento de abertura ocular de forma voluntária, passando a realizá-la de forma manual como tentativa de compensar sua condição (Figura 1).
Partindo disso, para o manejo e tratamento da queda da pálpebra superior apresentada pelo paciente, seu sintoma mais incapacitante por obstruir e impedir sua visão, foi adotada uma abordagem cirúrgica do quadro, por meio da utilização da técnica de suspensão frontal com fáscia temporal.
A intervenção cirúrgica iniciou-se pela identificação da fáscia temporal profunda bilateralmente e posterior dissecção subcutânea com ressecção de dois fragmentos. Na continuidade, foi realizada a incisão no sulco palpebral, abertura do músculo orbicular e descolamento caudal até a exposição da placa tarsal. Depois, foram fixados os segmentos da fáscia na região tarsal, abaixo do músculo orbicular e acima do músculo levantador da pálpebra, e realizado um túnel pelo subcutâneo levando a outra extremidade da fáscia até o músculo frontal. Dessa forma, quando o paciente faz a contração do músculo frontal, ele eleva a pálpebra.
O paciente evoluiu com melhora do quadro de AAO, sem intercorrências ou complicações no pós-operatório, passando a ser capaz de manter os olhos abertos voluntariamente, como mostra na Figura 2, com 2 dias de pós-operatório.

Discussão

Os objetivos da escolha pela abordagem cirúrgica em casos de pacientes portadores de AAO refratários a outras medidas terapêuticas prévias incluem o restabelecimento da funcionalidade da visão, resolução do quadro de cegueira funcional, prevenir o agravamento do déficit visual, correção de outras condições oftalmológicas secundárias ao distúrbio e abordagem de comprometimento estético derivados da apraxia¹. O paciente descrito no caso havia indicação cirúrgica devido ao alto grau de comprometimento visual decorrente da AAO, além do insucesso na tentativa de tratamento clínico.
Para a escolha da técnica em questão, levou-se em conta as características da fáscia temporal, dentre elas ser um material sólido, não absorvível, bem tolerado, que produz tração palpebral e frontal de maneira harmoniosas⁸, que permitem um bom resultado funcional e estéticos, mostrando ser uma opção terapêutica de resultados satisfatório para manejo de casos de AAO semelhantes.
As complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico incluem a formação de hematomas, seromas, infecção, paresia do supercílio, anestesia da região frontal, assimetria de supercílio e ceratite⁹. O paciente do caso não apresentou complicações, com resultado satisfatório.

Conclusão

No presente relato, a técnica mostrou-se satisfatória no manejo e tratamento da condição clínica do paciente, resultando na abertura ocular completa e eficaz no pós-cirúrgico e, com isso, houve restabelecimento de funcionalidade visual e autonomia do paciente. Dessa forma, o resultado positivo atingido demonstra a importância de conhecer a essa forma de abordagem cirúrgica, bem como dominar as competências necessárias para realizá-la.

Referências

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Palavras Chave

Blefarospasmo; Blefaroplastia; Blefaroptose

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