Dados do Trabalho

Título

ANALISE DE PTOSE MAMARIA APOS MAMOPLASTIA REDUTORA EM PACIENTES COM HIPERTROFIA MAMARIA GRAUS 3 E 4

Resumo

A hipertrofia mamária ocorre por uma resposta anormal da mama ao estrogênio circulante causando a proliferação exacerbada dos seus componentes. Em seus graus mais elevados, ela costuma estar associada à ptose e queda do complexo aréolo mamilar. A mamoplastia redutora se apresenta como o melhor tratamento para resolução dos sintomas e melhora da qualidade de vida dessas pacientes. No entanto, é esperado no pós-operatório certo grau de queda das mamas.
No presente estudo, avaliamos a tendência à ptose e variações na altura do complexo aréolo mamilar após mamoplastia redutora, através da análise de prontuário e registros fotográficos de 19 pacientes com hipertrofia mamária graus 3 e 4 operadas pelo serviço de residência em Cirurgia Plástica de um hospital em Curitiba- PR, no período de 1 ano.
A distância média da fúrcula esternal até a papila mamária no pré-operatório foi de 27,55 cm. Quase a totalidade das pacientes apresentava ptose grau III antes da cirurgia. Após o procedimento houve uma elevação de 5,28 cm na altura do CAM, porém uma queda de 3,5 cm em relação à medida deixada no intraoperatório, mantendo a papila a uma distância de cerca de 22 cm da fúrcula. Além disso, próximo a metade das pacientes, 47,36 % da amostra, evoluiu com ptose grau I após o procedimento. Tais dados confirmam a tendência à ptose e queda do complexo aréolo mamilar após a mamoplastia redutora.

Introdução

A hipertrofia mamária ou macromastia é um processo patológico que consiste no desenvolvimento excessivo da glândula mamária, além dos limites fisiológicos, levando à desproporção das dimensões corporais femininas. Ela pode acarretar distúrbios de diversas ordens como circulatória, postural e respiratória, além do importante impacto social e psicológico vivido por essas pacientes. ¹
Dentre as queixas decorrentes do grande volume mamário estão a mastalgia, a dermatite submamária e principalmente a dor cervical, nos ombros e lombar em virtude da mudança no centro de gravidade e exacerbação das curvas fisiológicas da coluna vertebral.
Dificuldades nas atividades habituais, como abaixar e levantar, calçar sapatos, realizar atividades físicas, encontrar roupas adequadas e interferência na atividade sexual também são frequentes. Outros sintomas incluem alteração de sensibilidade nas mamas por tração crônica dos 4º, 5º e 6º nervos intercostais, parestesia em membros superiores, estrias e a ptose mamária. ²
A ptose das mamas ocorre, pois, a elasticidade da pele e dos ligamentos na hipertrofia mamária, principalmente nos graus mais elevados, tende a atingir seu limite com consequente queda da mama. É observada então a descida do complexo aréolo-mamilar (CAM) além do sulco submamário, caracterizando a ptose, e gerando grande insatisfação estética feminina. ³
Dentro deste contexto, a mamoplastia redutora surge com o objeto de melhorar a saúde e qualidade de vida dessas pacientes através da redução do volume mamário e elevação do complexo aréolo-mamilar, recriando a forma, simetria e posição correta das mamas. 4 É esperado no pós-operatório certo grau de queda das mamas, em função da ação da gravidade, preenchendo seu polo inferior e por vezes alterando a altura do CAM. O objetivo deste trabalho é avaliar a variação na altura do CAM e a ptose mamária após mamoplastia redutora em pacientes com hipertrofia mamária graus 3 e 4 segundo a classificação de Berrocal Revueltas. 5

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar a ptose mamária e a variação na altura do complexo aréolo mamilar no pós-operatório de pacientes com hipertrofia mamária graus 3 e 4 submetidas a mamoplastia redutora pelo Serviço de Residência em Cirurgia Plástica de um hospital público em Curitiba - Paraná.

Método

Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários e registros fotográficos de todas as pacientes submetidas ao procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora no período de março de 2023 a março de 2024 no Hospital Universitário Cajuru, Curitiba -PR. Foram selecionadas para o estudo as pacientes consideradas portadoras de hipertrofia mamária graus 3 e 4 de acordo com a classificação de Berrocal Revueltas (Tabela 1), totalizando 19 participantes. Tal classificação gradua a hipertrofia mamária de acordo com o peso em gramas (g) do tecido mamário ressecado. O grau 3 compreende ressecções maiores que 800 g e menores que 1000 g e o grau 4 ou gigantomastia corresponde às ressecções maiores ou iguais a 1000 g. Dados sobre a técnica operatória realizada, o grau de ptose mamária e o posicionamento do complexo aréolo-mamilar (CAM) pré, intra e pós-operatório foram coletados.

Tabela 1: Classificação de Berrocal Revueltas para hipertrofia mamária. 5

Graus de hipertrofia Peso do tecido mamário removido
Grau I ou leve até 500 gramas
Grau II de 500 gramas a 800 gramas
Grau III > 800 gramas e < 1.000 gramas
Grau IV ou Gigantomastia ≥ 1.000 gramas


A avaliação da ptose levou em consideração a relação entre o mamilo e o sulco inframamário conforme a classificação de Regnault 6 (Tabela 2).

Tabela 2: Classificação de Regnault para ptose mamária. 6
Classificação de Regnault para Ptose Mamária

Ptose Verdadeira Grau I Aréola na altura do sulco mamário e acima do contorno da glândula.
Grau II Aréola abaixo do sulco mamário e acima do contorno da glândula.
Grau III Aréola abaixo do sulco mamário e do contorno da glândula.
Ptose Parcial Aréola acima do sulco e ptose da glândula.
Pseudoptose Aréola acima do sulco mamário. Pele frouxa por hipoplasia.

Com o auxílio de uma fita métrica a posição do complexo aréolo mamilar foi aferida em relação a fúrcula esternal, a chamada distância fúrcula-CAM. Foi também analisado o comprimento da cicatriz vertical, medindo a distância do limite inferior da aréola até o sulco inframamário. Tais dados foram utilizados para avaliar a tendência à ptose no pós-operatório.
As técnicas de mamoplastia redutora utilizadas foram pedículo superior, pedículo superior associado a retalho de Liacyr tipo I, pedículo superomedial, superomedial com retalho de Liacyr tipo I e pedículo inferior.

Resultado

A faixa etária das 19 pacientes incluídas no estudo foi de 18 a 65 anos, com uma média de 42,63 anos. Todas as pacientes operadas apresentavam índice de massa corporal (IMC) menor que 30 e hipertrofia mamária graus 3 ou 4, com consistência mista das mamas em 78,94 % dos casos.
As mamoplastias redutoras foram realizadas com cicatriz em “T” invertido e as diferentes técnicas empregadas foram: 5 pedículos superiores; 8 pedículos superiores associados ao retalho de Liacyr tipo I; 3 pedículos superomediais; 2 pedículos superomediais associados ao retalho de Liacyr tipo I; e 1 pedículo inferior.
Assimetria mamária pré-operatória foi observada em 13 pacientes, 68,4 % da amostra, com diferença de altura entre a papila direita e esquerda variando de 0,5 a 2 cm, em uma média de 0,78 cm. Tal assimetria manteve-se no pós-operatório em 10 das 13 pacientes, porém com atenuação do quadro, permanecendo uma diferença de aproximadamente 0,55 cm na altura da papila direita e esquerda. Três pacientes evoluíram com correção da assimetria e outras 3 que não apresentavam diferença prévia passaram a ter de 0,5 cm.
A altura considerada ideal do complexo aréolo mamilar é uma distância de 19 a 21 cm da fúrcula esternal. A média da altura do CAM das pacientes antes da cirurgia foi de 27,55 cm, variando de 23 a 33 cm da fúrcula. No intraoperatório o CAM foi elevado até cerca de 10 cm para posicionar a aréola na altura ideal sem prejudicar a perfusão da mesma. Todas as pacientes do estudo mantiveram o CAM acima das medidas pré-operatórias após a cirurgia, com uma média de elevação de 5,28 cm, variando de 1 a 10,5 cm de ascensão. Já em comparação ao posicionamento da aréola no intraoperatório, dentro dos 19 a 21cm, houve uma queda de aproximadamente 3,5 cm em 94,7 % das mamas. Apenas duas mamas não demostraram variação do CAM em relação à altura estabelecida durante a cirurgia. A altura média no pós-operatório foi de 22 cm. Nenhuma aréola sofreu processo de isquemia ou necrose no pós-operatório.
Não houve no estudo diferença significativa da queda do CAM em relação a técnica operatória utilizada. As Figuras 1, 2, 3, 4 e 5 apresentam os perfis frontal e direito nos momentos pré e pós-operatório de cada uma das técnicas utilizadas.
Figura 1: A e B – pré-operatório; C e D - pós-operatório de mamoplastia redutora com pedículo Superior.
Figura 2: A e B – pré-operatório; C e D - pós-operatório de mamoplastia redutora com pedículo Superior + Retalho de Liacyr tipo I.
Figura 3: A e B – pré-operatório; C e D - pós-operatório de mamoplastia redutora com pedículo Superomedial.
Figura 4: A e B – pré-operatório; C e D - pós-operatório de mamoplastia redutora com pedículo Superomedial + Retalho de Liacyr tipo I.
Figura 5: A e B – pré-operatório; C e D - pós-operatório de mamoplastia redutora com pedículo Inferior.

O comprimento da cicatriz vertical das pacientes variou de 4 a 11 cm, com uma média de 6,8 cm.
Com relação a ptose mamária, quase a totalidade das pacientes apresentava ptose grau III antes da mamoplastia, apenas uma paciente possuía ptose grau II. Após o procedimento 52,63 % das participantes tiveram a correção completa da ptose e 47,36 % evoluíram com ptose leve, grau I.

Discussão

A hipertrofia mamária acarreta grande sofrimento físico e emocional em mulheres de todas as idades. Dores crônicas nos ombros e na coluna, com alteração da postura e evoluindo para cifose dorsal e lordose lombar são as principais queixas e fontes de encaminhamento dessas pacientes pelos ortopedistas ao nosso serviço. A correção cirúrgica através da mamoplastia redutora se mostra a maneira mais efetiva para resolução dos sintomas e melhora da qualidade de vida das mulheres com macromastia. 3
O maior desafio das mamas muito volumosas é elevar o CAM mantendo o pedículo que vasculariza o complexo mamilar, especialmente nos casos de grande ptose. Quase a totalidade das participantes do estudo apresentava ptose grau III no pré-operatório. A marcação da nova posição do CAM no intraoperatório foi cerca de 10 cm acima do seu valor prévio, a fim de manter uma perfusão adequada da aréola e evitar evolução para necrose. Dentro deste contexto, para garantir a segurança da perfusão, a altura ideal da papila, de 19-21 cm da fúrcula esternal, pode ficar comprometida. Nossa média após a cirurgia foi uma distância fúrcula-CAM de 22 cm. A opção de realizar a técnica de Torek 7 com retirada completa e posterior enxertia da aréola não foi uma opção neste trabalho pois as maiores ptoses eram em pacientes jovens com desejo de amamentação futura.
Não houve no estudo diferença significativa da queda do CAM em relação a técnica operatória utilizada pois foram em sua maioria com pedículos baseados superiormente (superior e superomedial com ou sem retalho de Liacyr tipo I) os quais tem por objetivo aumentar o polo superior e, assim, diminuir a ptose. 8
As mamas reduzidas tendem a ptose e a perder o preenchimento do polo superior.8 Essa tendência é uma realidade que deve ser informada e discutida com as pacientes na consulta pré-operatória. Por este trabalho, esta queda demonstrou ser leve e mais prevalente nas pacientes com maior grau de hipertrofia e ptose prévias e que desejavam uma mama de volume maior após a cirurgia. Lembrando que a ressecção glandular foi realizada de acordo com a necessidade de cada paciente, levando em consideração os sintomas apresentados, o desejo da paciente e a anatomia da região torácica, em busca do melhor resultado estético final.
De maneira geral as pacientes se mostraram satisfeitas com os resultados pós-operatórios. As principais queixas foram mamas ainda volumosas e mastalgia leve.

Conclusão

Podemos concluir através deste trabalho que as pacientes com graus elevados de hipertrofia e ptose mamária apresentaram maior propensão à queda do complexo aréolo mamilar e ptose no pós-operatório das mamoplastias redutoras independente da técnica cirúrgica realizada.

Referências

1. Araújo CDM, Gomes HC, Veiga DF, Hochman B, Fernandes PM, Novo NF, et al. Influência da hipertrofia mamária na capacidade funcional das mulheres. Revista Brasileira de Reumatologia. 2007 Apr;47(2):91–6.
2. Cunha M, Viana A, Santos L, Costa T, Bandeira N, Meneses J. Effect of mammaplasty in quality of life of patients with macromastia. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica [Internet]. 2001 Jan 1 [cited 2024 Jun 13];24(1):43–6. Available from: http://www.rbcp.org.br/details/442/impacto-da-mastoplastia-redutora-na-qualidade-de-vida-de-pacientes-portadoras-de-gigantomastia
3. Correa RM, Assunção LF, Silveira FGL, Garcia ERBR. Patient profile and results evaluation after breast reduction. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Sugery. 2014;29(4).
4. Jaimovich CA, Figueiredo JP, Marrou W, Verbicario JP. Areolar reconstruction using eyelid skin. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (RBCP) – Brazilian Journal of Plastic Sugery. 2019;34(4).
5. Costa Sobrinho JBP, Portocarrero ML, Portocarrero ML, Campos JHO. Avaliação de técnica de mastoplastia redutora com cicatriz em “L” nas hipertrofias mamárias. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2012 Dec;27(4):562–8.
6. Soares AB, Franco FF, Rosim ET, Renó BA, Hachmann JOPA, Guidi M de C, et al. Mastopexia com uso de implantes associados a retalho de músculo peitoral maior: técnica utilizada na Disciplina de Cirurgia Plástica da Unicamp. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2011 Dec;26(4):659–63.
7. Mattioli W, Júnior S, Melo D. Uso do pedículo inferior não areolado na amputação mamária: aprimorando resultados. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica [Internet]. 2001 Jan 1 [cited 2024 Jun 15];32(3):339–45. Available from: http://www.rbcp.org.br/details/1861/pt-BR/uso-do-pediculo-inferior-nao-areolado-na-amputacao-mamaria--aprimorando-resultados#:~:text=Uma%20das%20t%C3%A9cnicas%20mais%20relevantes
8. NELIGAN, P.C. Cirurgia plástica mama. 3 ed. vol. 5. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2015.

Palavras Chave

Mama; Mamoplastia; cirurgia plástica

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