Dados do Trabalho

Título

USO DE MATRIZ DERMICA ACELULAR NO TRATAMENTO DE SEQUELAS DE RADIOTERAPIA POS CANCER DE MAMA

Resumo

Introdução: O câncer de mama no Brasil, após o câncer de pele não melanoma, é o mais incidente entre mulheres em todas as regiões do país. A crescente indicação da radioterapia para as pacientes com câncer de mama, implica em um aumento do número de complicações na reconstrução mamária. Uma das complicações mais temidas pelos cirurgiões plásticos é a contratura capsular grave Estudos recentes sugerem que a matriz dérmica é capaz de prevenir a contratura capsular em mamas submetidas a radiação, uma vez que o corpo não reconhece a MDA como corpo estranho, diminuindo assim o processo inflamatório local.
Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo envolvendo pacientes submetidas a mastectomias unilateral ou bilateral, parcial ou total devido a câncer de mama, com reconstrução imediata com uso de implantes de silicone ou expansor tecidual e foram submetidas à radioterapia adjuvante. Foram incluídas no estudo todas as pacientes que apresentaram contratura capsular grau III ou IV de Baker e se submeteram a uma nova cirurgia para tratamento da contratura capsular. Divididas em grupo 1 com tratamento convencional de capsulotomia e lipoenxertia sem matriz e grupo 2, com tratamento com matriz dérmica acelular associado a lipoenxertia.
Resultados: Foram incluídas 76 pacientes sendo 56 pacientes submetidas ao tratamento que está sendo avaliado com utilização de matriz dérmica e 20 pacientes no grupo controle. A avaliação da efetividade do uso da matriz foi feita através de medidas físicas objetivas e subjetivas tais como: altura do sulco mamário e altura do CAP em relação a mama contralateral e o número de cirurgias realizadas; volume e consistência das mamas comparadas a mama contralateral e contratura de acordo com a classificação de Baker. Entre os grupos houveram repostas com diferença estatisticamente significante. Exemplificando em Contratura nós temos que o índice: contratura leve ficou em 82,1% para Com Matriz (G2) e 30% em Sem Matriz (G1) (p-valor <0,001). Na outra ponta, o índice: contratura deformante foi de 0,0% e 50%, respectivamente nos grupos (p-valor <0,001).
Conclusão: A contratura capsular continua sendo um desafio para cirurgiões plásticos devido à sua causa indefinida e falta de tratamento definitivo. A radioterapia, usada no combate ao câncer de mama, é um fator de risco para essa complicação. O uso profilático de matriz dérmica acelular tem mostrado resultados positivos, mas ainda sem evidências suficientes para uso terapêutico após a contratura. O estudo conclui que a colocação da matriz, associada à capsulotomia, troca de implante e lipoenxertia, é superior ao tratamento apenas com capsulotomia, troca de implante e lipoenxertia. Mais estudos são necessários para validar esse tratamento após radioterapia.

Introdução

O câncer de mama no Brasil, após o câncer de pele não melanoma, é o mais incidente entre mulheres em todas as regiões do país. A crescente indicação da radioterapia para as pacientes com câncer de mama, implica em um aumento do número de complicações na reconstrução mamária. Uma das complicações mais temidas pelos cirurgiões plásticos é a contratura capsular grave Estudos recentes sugerem que a matriz dérmica é capaz de prevenir a contratura capsular em mamas submetidas a radiação, uma vez que o corpo não reconhece a MDA como corpo estranho, diminuindo assim o processo inflamatório local.

Objetivo

Avaliar os resultados alcançados com o uso da matriz dérmica acelular e lipoenxertia no tratamento da contratura capsular grave induzida por radioterapia pós-operatória de reconstrução de mama imediata com implante devido câncer de mama, comparando ao grupo controle que realizou o tratamento convencional com capsulotomia e lipoenxertia.

Método

Trata-se de um estudo prospectivo envolvendo pacientes submetidas a mastectomias unilateral ou bilateral, parcial ou total devido a câncer de mama, com reconstrução imediata com uso de implantes de silicone ou expansor tecidual e foram submetidas à radioterapia adjuvante. Foram incluídas no estudo todas as pacientes que apresentaram contratura capsular grau III ou IV de Baker e se submeteram a uma nova cirurgia para tratamento da contratura capsular. Divididas em grupo 1 com tratamento convencional de capsulotomia e lipoenxertia sem matriz e grupo 2, com tratamento com matriz dérmica acelular associado a lipoenxertia.

Resultado

Foram avaliadas 76 pacientes, 56 submetidas ao tratamento com matriz dérmica e 20 pacientes no grupo controle. A média de idade para G1 e G2 foram 47,7 e 49,3 anos, respectivamente. Não houve diferença no IMC médio dos grupos. Não teve significância estatística na média de cirurgias entre o grupo controle e o grupo com matriz. O estudo iniciou em 2016 e as pacientes avaliadas foram operadas até o final do ano de 2024. A média de seguimento para o grupo controle foi de 64 meses com desvio padrão de 15,87 e para o grupo em estudo foi de 72 meses com desvio padrão de 82,2%. Concluímos que não existe diferença média estatisticamente significante entre os grupos, são considerados homogêneos para os fatores da tabela 1. A avaliação do resultado da efetividade do uso da matriz foi feita através de medidas físicas objetivas e subjetivas distribuídas da seguinte forma: objetivas – altura do sulco mamário e altura do CAP em relação a mama contralateral medidas em centímetros e o número de cirurgias realizadas; subjetivas – volume e consistência das mamas comparadas a mama contralateral e contratura de acordo com a classificação de Baker. Os resultados das relações e/ou associações serão mostrados com valores absolutos e percentuais na mesma tabela 2. Exemplificando com resultado em Contratura nós temos que o índice: contratura leve – Classificação 1 de Backer - ficou em 82,1% para Com Matriz (G2) e 30% em Sem Matriz (G1) (p-valor <0,001). Na outra ponta, o índice: contratura deformante – classificação 4 de Backer - foi de 0,0% e 50%, respectivamente nos grupos (p-valor <0,001). Houve divergência de resultados para: altura do sulco e altura do CAP em relação a mama contralateral, volume e consistência da mama quando comparado a mama não afetada, mostrando a eficiência do tratamento com matriz principalmente para casos muito graves, resultando em boa simetriza em relação a mama contralateral.

Discussão

A radioterapia no tratamento do câncer de mama muitas vezes é imprescindível, diminuindo a recorrência local e melhorando a sobrevida da paciente. Entretanto, os efeitos negativos da radiação nos tecidos desencadeiam complicações de curto e longo prazo, entre eles a contratura capsular16.
A contratura capsular é uma das complicações principais em cirurgias que envolve reconstrução com implantes (prótese e expansores) e radioterapia. Ao redor do implante forma-se uma excessiva cápsula fibrosa que leva a sintomas que vão desde o enrijecimento e dor na mama, deslocamento supero medial do implante até a distorção completa de seu volume e forma17.
Os tratamentos atuais nesses casos são sempre cirúrgicos. As opções cirúrgicas incluem apenas capsulotomia uma vez que não é possível realizar a capsulectomia após mastectomia total, substituição do implante e lipoenxertia, principalmente naquelas pacientes com quadros mais graves e sintomáticos. Um corpo crescente de evidências clínicas apoia fortemente o potencial terapêutico das células-tronco mesenquimais para revascularizar o tecido isquêmico e restaurar a função18. Estudos de enxerto de gordura também atestam sua eficácia como material de preenchimento a longo prazo e tratamento da contratura, entre outras condições19.
O enxerto de gordura nos tecidos irradiados diminui o conteúdo de colágeno e a espessura dérmica e aumenta a vascularização do tecido. No entanto, a retenção de volume do enxerto de gordura é substancialmente menor. Quando avaliada por tomografia computadorizada (TC), a sobrevida da lipoenxertia, diminuiu expressivamente nos tecidos irradiados20. Estima-se uma reabsorção de gordura enxertada em aproximadamente 20 a 40% em todos os pacientes, sendo necessárias reinjeções em alguns casos21. Na prática, percebemos que esses índices são imensamente maiores como demostrado em nosso estudo prévio.
Em virtude dos múltiplos casos de recidiva da contratura capsular grave nessas pacientes, sentimos a necessidade de avaliar o uso de um material que conseguisse repor fibras elásticas e colágeno como base estrutural para sobrevivência dos adipócitos e formação de um novo tecido em substituição ao tecido danificado pela radioterapia.
A Matriz dérmica acelular é uma estrutura dérmica formada por tecido flexível onde suas células antigênicas são eliminadas através de um processamento químico específico. Este esqueleto biológico permite um repovoamento celular e a rápida revascularização do paciente (hospedeiro) otimizando o resultado cirúrgico. É produzida a partir de cadáver humano (FlexHD ®, Alloderm ® , Allomax ® e DermaCell ®), porco (Permacol™ e Strattice ®), bovino (SurgiMend ® ou pericárdio bovino (Veritas ®)22.
A MDA direciona a migração e deposição organizada de fibroblastos e miofibroblastos e angiogênese local, diminuindo a contratura dos tecidos cicatriciais normais e da cápsula ao redor do implante. Forma-se uma cápsula menos contrátil e mais fina. Diminui também o processo inflamatório, inibindo a transformação de fibroblastos em miofibroblastos ativos, diminuindo então a contratura capsular23.
A partir do ano de 2016 iniciamos a indicação desse protocolo de tratamento para as pacientes que já haviam sido submetidas ao tratamento convencional e tiveram recidiva. A partir de 2018, após avaliarmos as respostas obtidas nas pacientes multirecidivadas, passamos a adotar como protocolo de tratamento prioritário para contraturas capsulares graves pós-radioterapia. A seleção das pacientes para realização desse protocolo passou a ser a aprovação pela operadora de saúde uma vez que trata-se de um material de custo bastante elevado e algumas seguradoras não compreendiam bem a complexidade do tratamento. Dessa forma dividimos as paciente em grupo de estudo e grupo controle sendo a amostra bastante homogênea.
Foram selecionados para estudo qualitativo as principais queixas relacionadas pelas pacientes como forma, volume, consistencia e altura e parametrizamos objetivamente as avaliação. Demonstramos que na maioria das variáveis avaliadas existe reposta com diferença estatisticamente significante entre os grupos G1 e G2, com p altamente significante como demonstrado na tabela 2.
Quando estudadas individualmente, cada variável mostrou um comportamento muito interessante de melhora do resultado ao longo dos anos para o grupo protocolo ao inverso do grupo controle que mostra piora da consistência da mama no segmento.
O índice de simetria entre as mamas também foi outra característica evidentemente importante de resposta para o grupo de estudo. E, como podemos verificar nos gráficos de 2 e 3. Em todas as variáveis qualitativas tivemos aumento significativo da simetria nos quesitos: altura do sulco mamário, posição do CAP, volume e posição da mama afetada assim como melhora da classificação da contratura de acordo com Backer.
Em 2015, Lee e Mun24, publicaram um artigo de atualização que avaliou 23 meta-análises sobre os riscos e benefícios da utilização da MDA nas reconstruções mamárias e concluíram que não há risco de graves complicações, porém algumas variáveis, tais como quimioterapia pré-operatória e radioterapia pós-operatória, são capazes de elevar esses índices.
Importante ressaltar que não tivemos aumento do número de complicações com uso da matriz, assim como não tivemos perda da reconstrução. A diminuição do número de cirurgia realizadas para correção e melhora da simetria foi estatisticamente significamte e todas as pacientes fizeram apenas 1 ou 2 procedimentos para alcançar o resultado desejado. Importante a ser relatado é que precisamos de pelo menos 6 meses de acompanhamento para que a melhora dos sintomas seja aparente e é significantemente maior quanto maior o segmento para o grupo com protocolo e inversamente pior para o grupo controle.

Conclusão

A contratura capsular continua sendo um desafio para cirurgiões plásticos devido à sua causa indefinida e falta de tratamento definitivo. A radioterapia, usada no combate ao câncer de mama, é um fator de risco para essa complicação. O uso profilático de matriz dérmica acelular tem mostrado resultados positivos, mas ainda sem evidências suficientes para uso terapêutico após a contratura. O estudo conclui que a colocação da matriz, associada à capsulotomia, troca de implante e lipoenxertia, é superior ao tratamento apenas com capsulotomia, troca de implante e lipoenxertia. Mais estudos são necessários para validar esse tratamento após radioterapia.

Referências

1. Instituto nacional de câncer. Controle do Cancer de Mama. Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2022. Disponível em: < https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/gestor-e-profissional-de-saude/controle-do-cancer-de-mama/dados-e-numeros/incidencia>.

2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2019.

3. Sledge, G. W. et al. Past, present, and future challenges in breast cancer treatment. J Clin Oncol, v. 32, n. 19, p. 1979–1986, jul. 2014.

4. C.J. Anker, R.V. Hymas, R. Ahluwalia, K.E. Kokeny, V. Avizonis, K.M. Boucher, et al., The effect of radiation on complication rates and patient satisfaction in breast reconstruction using temporary tissue expanders and permanent implants, Breast J. 21 (2015) 233–240, https://doi.org/10.1111/tbj.12395.

5. Salzberg CA, Ashikari AY, Berry C, et al. Acellular dermal matrix-assisted direct-to-implant breast reconstruction and capsular contracture: a 13- year experience. Plast Reconstr Surg 2016; 138(2):329–37.

6. Kronowitz SJ, Robb GL. Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review of the literature. Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):395-408. doi:10.1097/PRS.0b013e3181aee987.

Palavras Chave

acellular dermal matrix; ADM; radiotherapy

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