Dados do Trabalho

Título

MASTOPEXIA INTERNA NO EXPLANTE MAMARIO

Resumo

Introdução: A mamoplastia de aumento com implantes de silicone é comum, mas complicações podem levar ao explante. O aumento recente de explantes está ligado a BIA ALCL, BII, contratura capsular e insatisfação estética crescente. Objetivo: Descrever a técnica de mastopexia interna após explante de implantes mamários, utilizando um relato de caso para ilustrar sua aplicação. Método: Marcações precisas pré-operatórias foram seguidas pelo explante mamário pelo sulco, com capsulectomia total. A mastopexia interna focou-se na reconstrução da forma mamária, usando suturas para reestruturar o tecido mamário e corrigir ptoses. Discussão: Além das técnicas cirúrgicas, discutiu-se o aumento dos explantes devido a síndromes como ASIA, BII, e BIA ALCL associados a implantes texturizados. A mastopexia interna foi destacada como uma alternativa eficaz para melhorar resultados estéticos pós-explante. Conclusão: A mastopexia interna pós-explante de implantes mamários emerge como uma solução estética satisfatória, atendendo às necessidades clínicas e estéticas das pacientes, com resultados positivos em termos de forma e projeção mamária, e minimizando cicatrizes visíveis.

Introdução

A primeira descrição de uma mamoplastia de aumento utilizando próteses de silicone já possui mais de 60 anos. Apesar de diversos estudos e de sua segurança estabelecida como procedimento cirúrgico, pacientes podem apresentar complicações por falha do implante e ter a necessidade da sua retirada.
A cirurgia do explante mamário (do inglês breast explantation) pode ser realizada por diversos motivos, seja por desejo do próprio paciente, por complicações ou, preventivamente, para evitar complicações futuras.¹
Com o fácil acesso às informações e com o maior uso das redes sociais, o paciente chega ao consultório com um arsenal de conhecimento, nem sempre bom, a respeito dos procedimentos. O número de explantes mamários nos últimos anos teve um aumento considerável conforme a ISAPS.¹ e isso se deve a doenças como BIA ALCL, BII (breast implant illness), contraturas capsulares e o não desejo da manutenção do implante mamário¹. A retirada de um implante, por vezes, pode ser devastador para o resultado estético. Por isso, diversas táticas e técnicas cirúrgicas podem ser misturadas para buscar a reconstrução da forma das mamas.

Objetivo

Descrever a técnica de mastopexia interna em paciente submetido a retirada de implantes mamários prévios a partir de relato de caso.

Método

As marcações pré-operatórias incluem a linha média, o footprint, o sulco mamário, nativo e o atual, em casos de bottoming out. A incisão foi feita no sulco, aproveitando a cicatriz prévia, mas prolongada para cerca de 8 a 10 cm.
O explante mamário foi realizado pela incisão no sulco, utilizando-se cautério monopolar e com capsulectomia total em todos os casos, independentemente do plano de inclusão do implante.
A técnica baseia-se em uma premissa básica: quando se realiza a colocação de um implante mamário, automaticamente ocorre a expansão do footprint em todas as direções. Ao proceder ao explante, por sua vez, devemos realizar exatamente o movimento oposto, reduzir as dimensões da mama. Baseado nos princípios da geometria, mantendo o volume constante, se reduzirmos o raio da base conseguiremos aumentar a altura do cone. Tal movimento permite que concentremos o volume residual da mama em uma área menor, permitindo maior projeção do cone mamário com o mesmo volume.
O objetivo principal realizar o estreitamento do ligamento circunmamário através do deslizamento da lâmina profunda da fáscia superficial e fixação do tecido com linhas de sutura. Dessa forma, todo o tecido mamário é reposicionado e concentrado na porção central do novo cone mamário.
É realizado o recrutamento de tecido das porções lateral e superior do tórax, abdome superior e linha média com linhas de sutura circulares, como as horas de um relógio. podem ser realizadas de uma a três linhas de sutura. Mamas mais volumosas, pesadas e lateralizadas necessitam de maior deslocamento e suporte. O fio utilizado foi vicryl 2-0.
Como há completo fechamento do espaço morto com as suturas, não foram utilizados drenos de sucção. Após o término das suturas, é realizada a síntese da feriada operatória.

Resultado

A D. 35 anos
Prótese de mama há 4 anos. Prótese de 255cc, perfil super alto, silimed, subglandular, pelo sulco mamário.
Desde então, desenvolveu tireoidite de Hashimoto, Psoríase, fadiga extrema, artralgias, SII.
Não deseja cicatrizes em T ou periareolar.
Peso: 52
Altura: 1,63
Volume das Mamas: Médias
Pinch Test: > 2cm
Ptose: Sem Ptose
Qualidade da Pele: Boa e espessa
Densidade do Parênquima: Mamas densas
Implantação das Mamas: Normal
Tipo de Sulco Mamário: Tipo 2 - Apenas 50% desaparece ao elevar os braços
Torso: Balanceado (T = A)
Aréolas: Pequenas e Divergentes
CAP-Fúrcula: Esquerda: 19 Direita: 18,5
Base: Esquerda: 11 Direita: 11,5
N-IMF: Esquerda: 9 Direita: 9

Discussão

Os implantes mamários de silicone (IMS), conquistaram um espaço consagrado dentre as cirurgias estéticas preconizadas no cenário atual. Premissa corroborada pelos dados estatísticos divulgados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) em 2018, nos quais se constatou que a mamoplastia de aumento com prótese representou 18,8% do total de cirurgias plásticas realizadas, sendo a intervenção estética mais frequente no país.²

Embora o impacto positivo na qualidade de vida tenha se mostrado prevalente na parcela majoritária das pacientes submetidas ao procedimento, as taxas de remoção das próteses tiveram um incremento considerável nos últimos anos. De acordo com informações expostas pela Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS), houve um aumento anual de, aproximadamente, 20 mil extrações cirúrgicas.³

Para entender tal tendência, além da insatisfação estética com o resultado idealizado, outros fatores são pertinentes. Ainda que seja um assunto desafiador, haja vista a heterogeneidade das pacientes, bem como de suas queixas e apresentação clínica, pesquisas passaram a ser desenvolvidas a fim de elucidar possíveis conexões entre sintomatologia e a presença da prótese.

Síndrome ASIA

Devido ao aumento da prevalência de doenças autoimunes, em 2011, Yehuda Schoenfeld descreveu a síndrome ASIA (Autoimmune Syndrome Induced by Adjuvants). Determinados adjuvantes seriam desencadeadores de respostas imunes em pacientes pré-dispostos, no qual o silicone também estaria incluído.⁴ A partir deste estudo tentaram estabelecer uma relação direta entre os implantes de silicone e a manifestação de sintomas sistêmicos. No entanto, até agora, a associação entre os implantes de silicone e os sintomas ainda é inconclusiva.⁵

Breast Implant Illness

Breast Implant Illness ou BII seria um subtipo da síndrome ASIA. Os sintomas mais comuns seriam fadiga, artralgia, mialgia, perda de memória, dificuldade de concentração e olhos secos. É um assunto que se torna atual, muito devido ao uso das redes sociais e ao fácil acesso às informações.⁶ Os pacientes chegam ao consultório com conhecimento prévio e embora não seja cientificamente comprovado, sem testes diagnósticos específicos, a vontade do paciente e a valorização dos sintomas descritos é importante. A decisão da realização do explante tem de ser tomada em conjunto.

BIA ALCL

O Linfoma Anaplásico de Grandes Células Associado a Implantes Mamários (BIA-ALCL) está associado a implantes mamários texturizados. As apresentações mais comuns incluem seroma, dor e/ou edema na mama, contratura capsular e uma massa ou nódulo ao redor do implante. BIA-ALCL não é câncer de mama e muitas vezes segue um curso indolente, e que a remoção dos implantes e das cápsulas circundantes muitas vezes é suficiente para alcançar remissão completa. A cápsula, o derrame periprotético e quaisquer massas associadas devem ser removidos completamente com os implantes por meio de uma ressecção en bloc. Enquanto deixar parte da cápsula ao realizar uma capsulectomia pode ser apropriado para outras indicações, como contratura capsular ou BII, ao tratar BIA-ALCL, uma capsulectomia total cercada por uma margem saudável contígua (capsulectomia en bloc) é justificada.⁷

Outras causas

Causas já conhecidas são a contratura capsular e o rompimento da prótese. A contratura capsular é a complicação mais comum associada à cirurgia estética e reconstrutiva mamária. A teoria infecciosa tem o maior número de evidências, implicando a contaminação bacteriana e a formação de biofilme ao redor da prótese, introduzida seja no momento da implantação ou durante a disseminação a partir de uma bacteremia transitória. Pacientes que apresentem contraturas grau III e IV de baker devem ter os implantes retirados.⁸ Ruptura de implante é indicação para retirada. Estudo realizado por Calobrace et al sugere que a taxa de ruptura seja de 8.7% a 24.2% em 10 anos.⁹
Uma causa que tem aumentado o número de explantes é a do desejo da paciente independente de ter doença associada ou indicação cirurgica de retirada da prótese. Temas atuais como aceitação do corpo estão em alta, assim como doenças relacionadas ao implante e essa indicação tem crescido nos últimos anos. ¹º

Mastopexia interna

Pacientes que apresentam excesso de pele e ptose associada geralmente são submetidos a procedimentos com excisão de pele, que deixam cicatrizes aparentes. A utilização de mastopexia interna pode ser uma alternativa para tais problemas. Mahabir e Zamboni e Khan descreveram técnicas de mastopexia com sutura interna associada à mamoplastia de aumento para melhorar a ptose mamária leve, sendo que Khan utilizou a técnica de biplano com muscle splitting. Horia descreveu em 2019 a mamoplastia de aumento com mastopexia interna tipo II ou MSBBA-IM2, tendo resultados consistentes em seu estudo em ptoses grau 1.¹¹
Diferentemente das técnicas acima, a descrita nesse estudo se baseia em um estudo de dissecção anatômica realizado por Rehnke et al que descreveram um sistema de fáscias que compõem e formam o desenho mamário. A lamina anterior e posterior se conectam à fáscia profunda da parede torácica em uma zona circular de adesão chamada ligamento circunmamário, que conecta a mama ao tórax, proporcionando suporte e estrutura à mama tridimensionalmente.¹²
A partir deste conceito, diversas suturas são realizadas a fim de diminuir o footprint da mama realocando estruturalmente o tecido mamário, revertendo a distorção gerada pela prótese reconstruindo internamente a estrutura da mama, assim realocando os tecidos conforme necessidade. Isso se abre como uma alternativa em pacientes selecionados.

Conclusão

O caso relatado evidencia a pertinência de uma abordagem adequada do explante de próteses mamárias, considerando as complicações clínicas associadas e as expectativas estéticas de cada paciente. Conforme discutido anteriormente neste estudo, a técnica de mastopexia com sutura interna oferece uma série de vantagens para pacientes submetidas a esse procedimento cirúrgico, a exemplo da correção da ptose mamária e da flacidez cutânea resultante da retirada dos implantes, proporcionando resultados estéticos satisfatórios.

Referências

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Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). [Internet]. Pesquisas [acesso 2024 Março 03]. Disponível em: http://www2.cirurgiaplastica.org.br/pesquisas/
Watad A, Rosenberg V, Tiosano S, Cohen Tervaert JW, Yavne Y, Shoenfeld Y, et al. Silicone breast implants and the risk of autoimmune/rheumatic disorders: a real-world analysis. Int J Epidemiol. 2018;47(6):1846-54. DOI: 10.1093/ije/dyy217 PMID: 30329056
Shoenfeld Y, Agmon-Levin N. ‘ASIA’ - autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. J Autoimmun. 2011;36(1):4-8
Barbosa MR, Makris UE, Mansi IA. Association of Breast Implants with Nonspecific Symptoms, Connective Tissue Diseases, and Allergic Reactions: A Retrospective Cohort Analysis. Plast Reconstr Surg. 2021;147(1):42e-9e.
Lee M, Ponraja G, McLeod K, Chong S. Breast Implant Illness: A Biofilm Hypothesis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(4):e2755.
Clemens MW, Medeiros LJ, Butler CE, et al. Com- plete surgical excision is essential for the manage- ment of patients with breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma. J Clin Oncol 2016; 34(2):160–8.
Pajkos A, Deva AK, Vickery K, et al. Detection of subclinical infection in significant breast implant capsules. Plast Reconstr Surg 2003;111:1605–11.
Calobrace MB, Schwartz MR, Zeidler KR, et al. Long-term safety of textured and smooth breast im- plants. Aesthet Surg J 2018;38:38–48.
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Şiclovan HR, Nistor P. Modified Internal Mastopexy Technique in Muscle Splitting Biplane Breast Augmentation. Aesthetic Plast Surg. 2020 Jun;44(3):716-725. doi: 10.1007/s00266-019-01597-x. Epub 2020 Jan 9. PMID: 31919626.
Rehnke RD, Groening RM, Van Buskirk ER, Clarke JM. Anatomy of the Superficial Fascia System of the Breast: A Comprehensive Theory of Breast Fascial Anatomy. Plast Reconstr Surg. 2018 Nov;142(5):1135-1144. doi: 10.1097/PRS.0000000000004948. PMID: 30511967; PMCID: PMC6211786

Palavras Chave

Mastopexia; Explante; Mamoplastia

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