Dados do Trabalho

Título

LASER DE BAIXA INTENSIDADE APLICADO IMEDIATAMENTE APOS CIRURGIA NA REDUÇAO DA NECROSE DE COMPLEXO AREOLOPAPILAR EM MAMOPLASTIA REDUTORA

Resumo

Introdução: Dentre as complicações da mamoplastia redutora, a necrose do Complexo Areolopapilar (CAP) é considerada grave. Nesse sentido, a termografia permite analisar processos de necrose a partir da temperatura da pele. Metódo: Esse estudo de caso analisa as repercussões clínicas do uso de Laser de Baixa Intensidade (LBI) no CAP pós-mamoplastia redutora, a partir da tenografia. Resultado: Após a aplicação do LBI, observou-se redução do sofrimento vascular da mama que recebeu a intervenção, em comparação com a contralateral que não recebeu a intervenção. Conclusão: O LBI motrou-se um recurso importante para diminuir a gravidade da necrose do CAP pós-mamoplastia redutora, a partir da análise com a termografia, associada à expertise do cirurgião para interpretar o termograma de acordo com o quadro apresentado pela paciente.

Introdução

A hipertrofia mamária tem como intervenção a mamoplastia de redução, cirurgia com o objetivo de remover os excessos de tecido e gordura mamária, objetivando a melhora estético-funcional, a correção de alterações posturais e consequentes queixas de dores causadas pelo peso da mama, e ainda na qualidade de vida da paciente que pode sofrer distúrbios psicológicos causados pela condição (7,8).
As complicações pós-operatórias nas cirurgias de redução de mama são comuns, chegando a uma taxa de até 53% (4). Dentre estas complicações, as menos graves são as cicatrizes inestéticas e as alterações de sensibilidade do complexo areolopapilar (CAP), mas em casos de complicações mais graves e preocupantes estão o sofrimento vascular do CAP com necrose parcial ou completa (5,7). Tanto a necrose quanto a falta de irrigação sanguínea do CAP são frequentemente causadas por reduções maiores onde é preciso criar um pedículo longo para que esta área seja perfundida, sendo assim a necrose relatada em 2% dos casos de mamoplastia de redução e 1% dos casos de mastopexia (2).
Neste sentido, a termografia permite analisar processos de necrose a partir da temperatura da superfície da pele. As variações térmicas corpóreas causadas pela inflamação aumentam o fluxo sanguíneo através da vasodilatação, levando ao aquecimento superficial da derme e identificando dano tecidual e degeneração(3).
Dentre o arsenal fisioterapêutico que pode ser utilizado para ajudar no processo de reparo tecidual, se encontra o laser de baixa intensidade (LBI), pertencente ao grupo da fotobiomodulação. O tratamento com a fotobiomodulação ajuda o tecido, otimizando a cicatrização além de ser eficaz no alívio de dor e diminuição de edemas. Utilizando instrumentos como o LBI, a fotobiomodulação promove a estimulação da microcirculação local, aumento do metabolismo celular, acarretando na produção de colágeno e proliferação de fibroblastos, o que beneficia a regeneração tecidual e consequente diminuição do processo inflamatório (7).

Objetivo

O objetivo deste relato é apresentar o uso de laser de baixa intensidade após cirurgia para reduzir necrose de complexo areolopapilar em mamoplastia redutora, evidenciando o método cirúrgico, o uso de laser de baixa intensidade e termografia no pós-operatório, repercussões clínicas e seguimento.

Método

Estudo descritivo a partir do relato de caso de paciente submetida a laser de baixa intensidade termografia pós-mamoplastia redutora. Paciente autorizou publicação após consentimento, no qual foram informadas as propostas cirúrgicas, complicações e uso científico de fotografias.

Resultado

L.O.S, sexo feminino, 37 anos, sem comorbidades, negava tabagismo e etilismo, IMC 26,15 e história prévia de 2 cesárias. Submeteu-se a mamoplastia redutora devido a queixa de hipertrofia mamária, assimetria e ptose grau II. Foi operada sob anestesia peridural com sedação, sendo respeitadas as técnicas de antissepsia e assepsia, realizada marcação prévia clássica de Pitanguy, sendo confeccionado pedículo inferior de Liacyr tipo I para melhor definição de colo mamário. Para o reposicionamento do CAP foi optado por realizar descolamento dérmico. Durante o ato operatório foi observado dificuldade de ascensão do CAP, porém foi realizado procedimento sem intercorrências, sendo retirada 199 gramas de mama direita e 219 gramas da esquerda.
Logo ao término da cirurgia, foi realizada a imagem termográfica (Fig 1) das mamas e na mama direita foi aplicado Laser Infravermelho Recover (MMO), 2J/cm2, de forma pontual em locais onde geralmente sofrem mais tensão da sutura.
Fig 1. Termografia de ambas as mamas logo após término da cirurgia (1.A), termografia da mama direita (1.B), Termografia da mama esquerda (1.C).
Paciente recebeu alta hospitalar no dia subsequente e, diante das características do CAP com aspecto de isquemia e com baixo fluxo arterial (Fig 2), prescrito Cilostazol 100 miligramas de 12 em 12 horas por 10 dias.
Fig 2. Mamas logo após término da cirurgia.
No 3⁰ dia pós-operatório, foi identificado necrose total de CAP esquerdo e parcial de CAP direito, sendo mantido conduta e acompanhamento ambulatorial. No 6⁰ dia pós-operatório, uma nova termografia foi captada (Fig 3) e em seguida foi realizado desbridamento a nível ambulatorial da necrose e orientado curativo com Hidrogel.
Fig 3. Termografia e imagem das mamas 6 dias após a cirurgia. (3.A1) termografia de ambas as mamas; (3.A2) imagem das mamas; (3.B1) termografia mama direita; (3.B2) imagem da mama direita; (3.C1) termografia mama esquerda; (3.C2) imagem da mama esquerda;
As imagens da termografia foram avaliadas pelo software Visionfy, onde foi gerado um histograma das temperaturas obtidas (fig 4). Após histograma das temperaturas, podemos observar que a mama esquerda apresentava maior percentual da sua estrutura (16,75%) em temperatura de 30°C com variação entre 28°C à 32,5°C. Já a mama direita apresentava seu maior percentual (28,87%) de área na temperatura de 28,5°C, com variação entre 28°C à 31,5°C. Estes dados sugerem uma menor perfusão na mama direita, que foi estimulada pelo laser.
Uma semana após o procedimento, identificou-se que houve um sofrimento maior do CAP não irradiado pelo laser. Mesmo ambas sofrendo com quadro de necrose, a mama direita, que recebeu estímulo do LBI, apresentou uma necrose parcial e a mama esquerda uma necrose total. Na análise do histograma após seis dias verificamos que a mama esquerda apresenta seu maior percentual (74,86%) na temperatura de 31,5°C e variação é bem pequena, de 31,5°C à 33°C. A mama direita apresenta seu maior percentual (45,55%) em 33,5° e a variação da temperatura oscila entre 31oC à 33,5oC.
Fig 4. Histograma das termografias realizadas. (4.A1) Mama direta no dia da cirurgia; (4.A2) Mama direta seis dias após a cirurgia; (4.B1) Mama esquerda no dia da cirurgia; (4.B2) Mama esquerda seis dias após a cirurgia.

Discussão

Os casos de sofrimento vascular e necrose total e parcial pós mamoplastias redutoras, mesmo com baixa incidência, tem diversos fatores de risco como a escolha incorreta da técnica cirúrgica, índice de massa corporal ≥ 30kg/m2, radioterapia, tabagismo, diabetes e as grandes hipertrofias e ptoses mamárias (8). Essas grandes hipertrofias e ptoses necessitam de ressecções maiores durante o procedimento e, portanto, de pedículos vasculares mais longos para gerar um suprimento sanguíneo adequado ao CAP, o que acaba comprimindo a circulação e dificultando a ascensão do CAP durante o fechamento (2,5).
Autores relatam a importância de considerar um suprimento sanguíneo adequado para o CAP durante o intra operatório por se tratar de uma região que, geradas complicações, aumentam o risco de necrose. Comprimento, largura e espessura de um pedículo vascular, assim como evitar o fechamento excessivamente apertado da pele, são recomendações para evitar tais complicações (10).
A termografia permite um acompanhamento da vascularização, guiando a rotina de identificação da temperatura do tecido, o que possibilita analisar se há ou não presença de processos de sofrimento vascular na região(3). Este estudo, onde este recurso foi utilizado, revelou que a mama direita apresentava uma temperatura mais baixa do que a esquerda, sugerindo que estava em sofrimento vascular isquêmico. No entanto, no decorrer da evolução da paciente, a mama esquerda que apresentou temperatura mais elevada, comparada à contralateral, também evoluiu com necrose. Logo, o caso em questão sugere que a mama direita apresentou uma necrose parcial por isquemia, já a mama esquerda, apresentou uma necrose decorrente de congestão vascular, o que levaria aumento da temperatura na hora da avaliação realizada.
Esta análise reforça que a termografia é uma ferramenta complementar, que sua interpretação sem atentar ao caso clínico que está sendo avaliado, pode sugerir diagnósticos falhos. Como todo exame complementar este relato de caso reforça a necessidade da expertise do cirurgião em entender as particularidades de cada procedimento/paciente e ter a termografia para guiar as percepções obtidas após cada abordagem.
Uma vez que a mama direita recebeu o estímulo da fotobiomodulação e desenvolveu uma necrose apenas parcial, sugere-se que a capacidade de cicatrização promovida pela ação do LBI se tornou um importante recurso a ser utilizado no tratamento da vascularização do CAP, visto que, além dos efeitos anti-inflamatório e analgésico, promove efeitos cicatrizante e circulatório, que contribuem para o processo de reparo tecidual (1).
No presente estudo foi utilizado o Laser infravermelho de forma pontual, 2J/cm2. Foram estimulados os locais de maiores tensões cicatriciais, ou seja, junção do T inferior e base da aréola. Corroborando o descrito neste relato de caso, estudos semelhantes, que utilizaram o Laser como tratamento de processos cicatriciais e em casos de necrose, variam na utilização de parâmetros de aplicação e em sua maioria utilizam o Laser de Diodo Vermelho, com comprimentos de onda que variam de 600nm a 1000nm, potências citadas de 30mW, 100mW e ainda 1mW a 5mW, e doses de 2, 3 e 4 J/cm2, sendo as doses de 2 J/cm2 aplicadas quando optado pelo Laser Infravermelho e ainda com ambas faixas luminosas em conjunto, todos desfechos apresentando resultados similares (6,7).
Os efeitos fotobiomodulatórios, decorrente do LBI, são causados a partir de mecanismos térmicos, bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos, onde os bioquímicos são os mais importantes porque são os responsáveis pelo aumento do metabolismo. A energia proveniente deste mecanismo estimula as reações de oxirredução mitocondrial, aumentando a produção de ATP, além de aumentar a multiplicação e transcrição do material genético, e excitar os retículos endoplasmáticos, aumentando a produção de proteínas e enzimas (1).
A ação cicatricial do Laser está diretamente ligada aos efeitos proporcionados pelos mecanismos bioquímicos sobre o sistema circulatório, que além de promover o aumento da microcirculação local, inicia processos de neovascularização e vasodilatação dos capilares que favorecem a liberação de fatores de crescimento, melhoria do fluxo sanguíneo e controle de processos inflamatórios (1,7).
Esses fatores de crescimento desencadeados são os processos de proliferação de células reparativas, que resulta no aumento do tecido de granulação, proliferação de fibroblastos, aumento da produção de colágeno, migração e proliferação de queratinócitos, além da liberação de histamina, serotonina e bradicinina que contribuem na produção de ATP. Os resultados dessa série de processos beneficiam diretamente na regeneração tecidual e na diminuição de processos inflamatórios (1,7). Sendo assim, após aplicação do Laser, foi observada a redução do sofrimento vascular da mama direita, que por fim sofreu uma necrose parcial, em comparação ao maior sofrimento da esquerda, com necrose total.

Conclusão

O Laser de Baixa Intensidade, aplicado ainda no bloco cirúrgico, mostrou reduzir a gravidade necrose do complexo areolopapilar, pós mamoplastia redutora. A termografia complementa a avaliação de perfusão tecidual, esclarecendo dúvidas, porém exigindo do cirurgião a interpretação cirúrgica adequada do termograma conforme quadro clínico da paciente.

Referências

1. Autorizado D, Automation R, Mallet R. Curso Intensivo SLC500. Vol. 7224.
2. Battisti C, Fasolin F, Gasperin B, Possamai L, Webster RS, Ely PB. Deiscência do complexo areolomamilar pós-mamoplastia redutora - quando e como abordar essa complicação. Rev Bras Cir Plástica – Brazilian J Plast Sugery. 2018;33:162–3.
3. Casas-Alvarado A, Mota-Rojas D, Hernández-Ávalos I, Mora-Medina P, Olmos-Hernández A, Verduzco-Mendoza A, et al. Advances in infrared thermography: Surgical aspects, vascular changes, and pain monitoring in veterinary medicine. J Therm Biol. 2020;92.
4. Galiano RD, Hudson D, Shin J, Van Der Hulst R, Tanaydin V, Djohan R, et al. Incisional negative pressure wound therapy for prevention of wound healing complications following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg - Glob Open. 2018;6(1):1–8.
5. GASPARONI LAR, HAKME F. Reduction mammoplasty with combined Pitanguy technique and Silveira Neto flap for nipple-areolar complex elevation. Rev Bras Cir Plástica – Brazilian J Plast Sugery. 2017;32(3):346–52.
6. Lucio FD, Paula CFB. Fotobiomodulação no processo cicatricial de lesões - estudo de caso. Cuid Enferm [Internet]. 2020;14(1):111–4. Available from: http://www.webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2020v1/p.111-114.pdf
7. Reis B, Rocha KS, Sanches BZ. Necrose do complexo areolo papilar pós mamoplastia de redução: estudo de caso. Revista Científica. 2021;1(1):1-9.
8. Schlosshauer T, Kiehlmann M, Rothenberger J, Sader R, Rieger UM. Bilateral reduction mammaplasty with pulsed electron avalanche knife PlasmaBladeTM and conventional electrosurgical surgery: A retrospective, randomised controlled clinical trial. Int Wound J. 2020;17(6):1695–701.
9. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Censo 2018 – análise comparativa das pesquisas 2015, 2016 e 2018. Situação da cirurgia plástica no Brasil [Internet]. São Paulo: SBCP; 2018; [acesso em 2020 Ago 02]. Disponível em: http://www2.cirurgiaplastica.org.br/wp-content/uploads/2019/08/Apresentac%CC%A7a%CC%83o-Censo-2018_V3.pdf
10. Vazquez OA, Becker H. Healing of Bilateral Nipple Areolar Complex Necrosis by Secondary Intention. Cureus. 2020;12(7):7–12.

Palavras Chave

mamoplastia redutora; Laser infravermelho; Termografia

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