Dados do Trabalho

Título

PTOSE PALPEBRAL: ANALISE DE CASOS OPERADOS EM HOSPITAL FEDERAL NO RIO DE JANEIRO

Resumo

Introdução: A pálpebra superior tem anatomia complexa, essencial para uma aparência estética e função adequada. Seu normoposicionamento contribui para linhas agradáveis e está relacionado com a sobrancelha. Os músculos elevador da pálpebra superior e de Muller mantêm sua altura e excursão, junto com o músculo frontal. A ptose pode ser congênita (miogênica ou neurogênica) ou adquirida (miogênica, neurogênica, traumática, mecânica, aponeurótica). A avaliação estética considera a simetria, forma e altura da pálpebra. A ptose é diagnosticada quando a margem da pálpebra superior até a distância margem reflexo da córnea é anormalmente baixa. A assimetria da prega palpebral está associada à blefaroptose e pode exigir correção cirúrgica. Métodos: Foram analisados 13 casos operados no HFA, no período de janeiro a dezembro de 2023. Todos foram abordados por via anterior, com encurtamento da aponeurose do músculo levantador da pálpebra, após identificação do defeito aponeurótico. Resultados: Dos casos abordados (13), tratava-se de 7 homens e 6 mulheres. 11 casos bilaterais e 2 casos unilaterais. 1 caso já operado em outro serviço. 8 casos eram idosos acima dos 60 anos, desses 3 tinham histórico de correção de catarata (37,5%). Conclusão: A identificação da ptose na avaliação pré-operatória com sua consequente correção apresentou um melhor resultado global, não só estético, e sim principalmente funcional. A técnica de encurtamento da aponeurose do MEPS demonstrou baixo índice de complicações, sendo esta eficaz, atendendo as necessidades dos pacientes e satisfazendo o cirurgião.

Introdução

A pálpebra superior apresenta uma complexa anatomia, seu normoposicionamento contribui para linhas esteticamente agradáveis da margem palpebral e da prega palpebral, e sua relação com a sobrancelha. A função da pálpebra superior é a proteção ocular e a dispersão das lágrimas sobre o olho. O Músculo Elevador da Pálpebra Superior (MEPS) e Músculo de Miller são denominado como retratores da pálpebra superior, juntos trabalham para manter altura e excursão da pálpebra, com auxílio do músculo frontal (fig. 1). O MEPS, responsável principal pela altura e excursão da pálpebra superior, é inervado pelo nervo oculomotor (III par) após sua origem no osso esfenóide na órbita posterior.
O MEPS faz a transição para a aponeurose após passar através do ligamento de Whitnall na órbita superior. O músculo Muller é um músculo liso involuntário, inervado simpaticamente, que se origina na superfície inferior do músculo levantador e se insere na borda superior do tarso. O músculo orbicular é um esfíncter dentro das lamelas anteriores e é responsável pela protração das pálpebras.
A pálpebra superior ideal exibe uma curva suave com ângulo medial agudo, atinge o pico à medida que se estende lateralmente além da pupila e afunila suavemente à medida que se estende temporalmente.1–3 Centralmente, a margem da pálpebra superior geralmente fica logo abaixo do limbo superior. mas ainda bem acima do eixo visual central. A pálpebra superior saudável está cheia, sem protrusão significativa de gordura.4,5 . Funcionalmente, a prega palpebral superior é formada no “ponto de curvatura” da pele da pálpebra superior, onde a pele pré-septal e orbital não fixada encontra as lamelas anteriores pré-tarsais bem fixadas.6
Em relação a etiologia, a ptose pode ser dividida em causas congênitas e adquiridas. A congênita por sua vez tem origem miogênica (deficiência da função do MEPS ou Miller) ou Neurogênica (deficiência inervação do III par craniano, exemplo síndrome de Horner, paralisia do III nervo). Síndrome de Horner congênita é a interrupção da inervação simpática, ocasionando diminuição da pigmentação da íris, ptose, miose e anidrose hemifacial, a ptose ocorre pela não inervação do músculo de Miller. A ptose adquirida pode ter várias causas, sendo miogênica, neurogênica, traumática, mecânica, aponeurótica. Importante distinguir a verdadeira ptose da pseudoptose, ou condições que mimetizam.7
A elevação compensatória da sobrancelha é comumente observada em pacientes com blefaroptose adquirida e pode ser notada não apenas como assimetria da sobrancelha, mas também como estimulação do músculo frontal no lado elevado. A simetria é a chave para uma pálpebra superior esteticamente atraente. Não apenas a uniformidade da altura da pálpebra superior é crucial, mas a forma, a altura da plataforma pré-tarsal, a curvatura da prega palpebral e a posição da sobrancelha são igualmente importantes na avaliação estética da pálpebra.8,9
A ptose da pálpebra superior é diagnosticada quando a margem da pálpebra superior até a distância margem reflexo (DMR) da córnea é anormalmente baixa e pode ocorrer em um olho ou em ambos os olhos.10,11 A ptose é comumente secundária à involução senil, mas em alguns casos pode ter causas secundárias miogênicas, neurogênicas ou mecânicas. A medição da função de elevador palpebral continua sendo um dos melhores fatores de diferenciação para etiologias de ptose. Ao contrário de outras etiologias, a função do levantador do elevador é normal em pacientes com ptose involucional, apesar da desinserção aponeurótica do levantador do elevador.
A assimetria da prega palpebral é comumente associada à blefaroptose, mas pode ter outras etiologias congênitas, anatômicas ou étnicas.11 Esteticamente, a simetria do DRM e do contorno das pálpebras são importantes; entretanto, a altura da plataforma pré-tarsal pode ser mais importante para alguns pacientes.12,13

PLANEJAMENTO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

O reparo da ptose pode ser desejado por diversos motivos, incluindo obstrução visual, sensação de peso, adaptação de lentes de contato e melhora cosmética. A consideração das preocupações do paciente, a etiologia das queixas, os achados anatômicos, as comorbidades sistêmicas ou oculares e os objetivos da cirurgia devem ser interligados para desenvolver um plano cirúrgico. Os pacientes podem queixar-se de obstrução visual, peso palpebral ou mesmo pálpebra caída, o que pode estar relacionado a uma DRM baixa, excesso de pele palpebral ou até mesmo assimetria da plataforma pré-tarsal. Um entendimento mútuo deve ser alcançado entre o paciente e o cirurgião com uma expectativa clara dos resultados cirúrgicos esperados.
Um objetivo da avaliação de pacientes com ptose palpebral superior é excluir causas secundárias preocupantes que possam afetar a saúde do paciente ou a indicação cirúrgica. Além de uma avaliação aprofundada das queixas do paciente e da avaliação sistêmica, vários achados oftalmológicos devem ser avaliados, incluindo DRM, excursão do elevador do músculo levantador, prega cutânea, variabilidade da altura das pálpebras, força orbicular e fenômeno de Bell.14 A DMR é melhor medida em olhar primário com uma régua milimetrada e uma lanterna fraca. A fixação do olhar do paciente na luz permite uma avaliação mais precisa. A excursão do levantador do levantador é a avaliação clinicamente mais útil quanto à saúde do levantador do levantador, e a medição é feita para a quantidade de movimento da margem palpebral desde o olhar extremo para baixo até o olhar extremo para cima. Isolamento da pálpebra com a imobilização das sobrancelhas e a evitação do movimento da cabeça fornecerão a melhor avaliação. A excursão normal varia de 12 a 18 mm. A suspeita de uma causa secundária de ptose deve ser considerada se o movimento do elevador do elevador for inferior a 12 mm ou significativamente diferente entre os olhos (Fig. 2, direita).
A instilação de fenilefrina (2,5% ou 10,0%) no olho, duas vezes em 5 minutos, é fundamental para pacientes que você consideraria para ressecção conjuntival do músculo Muller (MMCR) (Fig. 2 esquerda). A fenilefrina estimula a contração do músculo Muller estimulado simpaticamente e, portanto, causa elevação da margem palpebral. Após a administração de fenilefrina, o DMR é reavaliado e, se for observado que aumentou para um nível normal ou superior, podem ser bons candidatos para MMCR. Pacientes que não elevam ou não elevam o suficiente após a instilação de fenilefrina provavelmente seriam melhores candidatos para o avanço do MEPS.
A lei de Herring explica que os músculos extraoculares, incluindo o músculo elevador, são inervados com igual intensidade pelo cérebro. Em alguns pacientes com ptose, a elevação da pálpebra superior, seja na ptose unilateral ou naqueles com ptose assimétrica, induzirá ptose no lado contralateral.14 No pré-operatório, isso pode ser ocasionalmente previsto durante a elevação manual ou induzida pela fenilefrina da pálpebra ptótica. (Fig. 3). Se a pálpebra contralateral cair significativamente durante a avaliação pré-operatória, o paciente deve ser avisado sobre essa possibilidade no pós-operatório e um ajuste deve ser feito no intraoperatório ou uma cirurgia bilateral deve ser considerada. Em um estudo, foi demonstrado que isso ocorre em até 10% dos pacientes avaliados e tratados para ptose.15

Objetivo

Avaliar os casos de ptose palpebral operados no ano de 2023 no Hospital Federal do Andaraí

Método

Foram analisados 13 casos operados no HFA, no período de janeiro a dezembro de 2023.
Todos foram abordados por via anterior, com encurtamento da aponeurose do músculo levantador da pálpebra, após identificação do defeito aponeurótico (fig. 4). Utilizado para realização da fixação prolene 5-0. No intraoperatório, optado por posicionamento da pálpebra margeando ou a 1mm abaixo do limbo superior, visto a tendência de ceder no seguimento pós operatório. Realizado blefaroplastia conjunta quando indicado. Procedimentos realizado em centro cirúrgico, sob anestesia local e sedação leve, para avaliação da ptose no intraoperatório. Mantidos no pós operatório imediato com compressas geladas com soro fisiológico a 0,9%. Altas hospitalares ao final do dia sem nenhuma intercorrência. Prescrito lubrificação ocular com colírios sem conservantes no pós operatório. Retorno ambulatorial para reavaliação em 7 dias, com retirada de sutura da pele.

Resultado

Dos casos abordados (13), tratava-se de 7 homens e 6 mulheres. 11 casos bilaterais e 2 casos unilaterais. 1 caso já operado em outro serviço. 8 casos eram idosos acima dos 60 anos, desses 3 tinham histórico de correção de catarata (37,5%).
Realizado comparação entre 30-45 dias do ato operatório, satisfatório para os pacientes. 1 paciente evoluiu com ceratite pós operatória, tratado sem complicações. 2 pacientes apresentaram discreta hipocorreção unilateral. (fig. 5)

Discussão

A ptose palpebral é uma doença frequente e de múltiplas origens, casos de ptose leve podem ser subdiagnosticados, levando resultados insuficientes se não abordagem conjunta a blefaroplastia.
A técnicas de correção variam de acordo com o caso, função do Músculo Elevador da Pálpebra Superior e experiência do cirurgião.
Jones e Beard descreveram a técnica de encurtamento da aponeurose do MEPS, sem ressecção da mesma, com vantagem de poder ser reversível. 16
A fim de evitar hipercorreções e lagoftalmias, não foi realizado encurtamento superior a 10 mm, visto que vários autores afirmam ser esse o limite máximo seguro. 17
Uma dificuldade encontrada foi a mensuração de pele a ser ressecada na blefaroplastia conjunta, devido a compensação pré operatória realizada pelo músculo frontal, falseado a quantidade excedente cutânea na pálpebra.

Conclusão

A identificação da ptose na avaliação pré-operatória com sua consequente correção apresentou um melhor resultado global, não só estético, e sim principalmente funcional. A técnica de encurtamento da aponeurose do MEPS demonstrou baixo índice de complicações, sendo esta eficaz, atendendo as necessidades dos pacientes e satisfazendo o cirurgião.

Referências

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Palavras Chave

ptose palpebral

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